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1、双流县留守学生（儿童）情况登记表(东升小学） 填表时间： 2013 年 9 月基 本 情 况姓名周弋入性别女出生年月2006.8年龄7家庭住址藏卫路南一段152号户籍所在镇、街道东升学校班级东升小学2.9班学校代理监护人罗亚兰（班主任）是否住校否家庭成员情况关系姓名年龄外出务工详细地址联系电话父亲周斌49重庆务工13983826068母亲王思宜47广州务工13286709633监护情况监护类型隔代监护寄养监护独自生活监护人员情况姓名年龄关系职业详细地址联系电话杨运香71婆孙无业白鹤一段12号15308193729备注：填表说明：1、监护类型一栏在相应情况下的空格内打“”； 2、独自生活类包括未
2、成年人“以大带小”的情况，应当在监护人员情况一栏中填写与其共同生活的未成年人情况； 3、父母一方或双方已去世的，应在备注栏中注明。双流县留守学生（儿童）情况登记表(东升小学） 填表时间： 2013 年 9 月基 本 情 况姓名孙明亮性别男出生年月2006.4年龄7家庭住址三强北路151号3栋3单元802号户籍所在镇、街道东升学校班级东升小学2.5班学校代理监护人漆娟（班主任）是否住校否家庭成员情况关系姓名年龄外出务工详细地址联系电话父亲孙伟甘孜州石渠县林业局13684491583母亲王思宜甘孜州石渠县洛须中心小学15281552823监护情况监护类型隔代监护寄养监护独自生活监护人员情况姓名年龄
3、关系职业详细地址联系电话郑应兰63婆孙无业三强北路151号3栋3单元802号15308058721备注：填表说明：1、监护类型一栏在相应情况下的空格内打“”； 2、独自生活类包括未成年人“以大带小”的情况，应当在监护人员情况一栏中填写与其共同生活的未成年人情况； 3、父母一方或双方已去世的，应在备注栏中注明。双流县留守学生（儿童）情况登记表(东升小学） 填表时间： 2013 年 9 月基 本 情 况姓名李宇佳性别女出生年月2006.8.30年龄7家庭住址三强北路一段182号户籍所在镇、街道东升学校班级东升小学1.6班学校代理监护人曾海琼（班主任）是否住校否家庭成员情况关系姓名年龄外出务工详细地
4、址联系电话父亲李西36眉山务工15908101354母亲监护情况监护类型隔代监护寄养监护独自生活监护人员情况姓名年龄关系职业详细地址联系电话李国模53爷孙无业三强北路一段182号15908101354备注：填表说明：1、监护类型一栏在相应情况下的空格内打“”； 2、独自生活类包括未成年人“以大带小”的情况，应当在监护人员情况一栏中填写与其共同生活的未成年人情况； 3、父母一方或双方已去世的，应在备注栏中注明。双流县留守学生（儿童）情况登记表(东升小学） 填表时间： 2013 年 9 月基 本 情 况姓名江玥龙性别男出生年月2005.7.19年龄7家庭住址白鹭家园1栋1单元5楼7号户籍所在镇、街
5、道东升学校班级东升小学2.4班学校代理监护人王俊玲（班主任）是否住校否家庭成员情况关系姓名年龄外出务工详细地址联系电话父亲江永建九龙县13551997722母亲胡巧蓉九龙县18990491869监护情况监护类型隔代监护寄养监护独自生活监护人员情况姓名年龄关系职业详细地址联系电话童万春婆孙无业白鹭家园1栋1单元5楼7号13568923037备注：填表说明：1、监护类型一栏在相应情况下的空格内打“”； 2、独自生活类包括未成年人“以大带小”的情况，应当在监护人员情况一栏中填写与其共同生活的未成年人情况； 3、父母一方或双方已去世的，应在备注栏中注明。双流县留守学生（儿童）情况登记表(东升小学） 填
6、表时间： 2013 年 9 月基 本 情 况姓名贺思睿性别男出生年月2005.8年龄7家庭住址三强东路三段17号户籍所在镇、街道东升学校班级东升小学2.7班学校代理监护人刘雪容（班主任）是否住校否家庭成员情况关系姓名年龄外出务工详细地址联系电话父亲贺兵32甘孜州客车司机13558507609母亲繆敏31甘孜德格县卫生局13541479126监护情况监护类型隔代监护寄养监护独自生活监护人员情况姓名年龄关系职业详细地址联系电话繆玉琼35姨妈自由三强东路三段17号15928678716备注：填表说明：1、监护类型一栏在相应情况下的空格内打“”； 2、独自生活类包括未成年人“以大带小”的情况，应当在监
7、护人员情况一栏中填写与其共同生活的未成年人情况； 3、父母一方或双方已去世的，应在备注栏中注明。双流县留守学生（儿童）情况登记表(东升小学） 填表时间： 2013 年 9 月基 本 情 况姓名刘子熠性别女出生年月2005.5.10年龄8家庭住址长冶路一段49号3栋1单元3楼10号户籍所在镇、街道东升学校班级东升小学3.4班学校代理监护人郭华萍（班主任）是否住校否家庭成员情况关系姓名年龄外出务工详细地址联系电话父亲刘胜40西藏拉萨市统计局13518989113母亲李实39西藏党委老干部局13618902020监护情况监护类型隔代监护寄养监护独自生活监护人员情况姓名年龄关系职业详细地址联系电话李和
8、全67外公退休长冶路一段49号3栋1单元3楼10号13568883602备注：填表说明：1、监护类型一栏在相应情况下的空格内打“”； 2、独自生活类包括未成年人“以大带小”的情况，应当在监护人员情况一栏中填写与其共同生活的未成年人情况； 3、父母一方或双方已去世的，应在备注栏中注明。双流县留守学生（儿童）情况登记表(东升小学） 填表时间： 2013 年 9 月基 本 情 况姓名益西多登性别男出生年月2005.1.18年龄8家庭住址三强东路一段欧城雅典户籍所在镇、街道东升学校班级东升小学3.4班学校代理监护人郭华萍（班主任）是否住校否家庭成员情况关系姓名年龄外出务工详细地址联系电话父亲（离异）母
9、亲拉姆32甘孜工作（乡党委书记）13568286970监护情况监护类型隔代监护寄养监护独自生活监护人员情况姓名年龄关系职业详细地址联系电话肖幼林61婆孙退休干部三强东路一段欧城雅典18782081102备注：填表说明：1、监护类型一栏在相应情况下的空格内打“”； 2、独自生活类包括未成年人“以大带小”的情况，应当在监护人员情况一栏中填写与其共同生活的未成年人情况； 3、父母一方或双方已去世的，应在备注栏中注明。双流县留守学生（儿童）情况登记表(东升小学） 填表时间： 2013 年 9 月基 本 情 况姓名达瓦卓玛性别女出生年月2005.8.18年龄8家庭住址三强东路二段新秀花园户籍所在镇、街道
10、东升学校班级东升小学3.4班学校代理监护人郭华萍（班主任）是否住校否家庭成员情况关系姓名年龄外出务工详细地址联系电话父亲杨扎西33不详18508369696母亲郑岩33不详18665014156监护情况监护类型隔代监护寄养监护独自生活监护人员情况姓名年龄关系职业详细地址联系电话杨国荣62爷孙公务员三强东路二段新秀花园13508299329备注：填表说明：1、监护类型一栏在相应情况下的空格内打“”； 2、独自生活类包括未成年人“以大带小”的情况，应当在监护人员情况一栏中填写与其共同生活的未成年人情况； 3、父母一方或双方已去世的，应在备注栏中注明。双流县留守学生（儿童）情况登记表(东升小学） 填表时间： 2013 年 9 月基 本 情 况姓名张隽馨性别女出生年月2005.6.29年龄7家庭住址长顺路159号户籍所在镇、街道东升学校班级东升小学3.4班学校
