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1、第二军医大学附属长征医院 姓名潘根荣 科室骨科 病区 7 床号 6 ID号 住院号 384739 入 院 记 录姓名：潘根荣工作单位和职业： 其他性别：男家庭地址：襄阳北路44弄7号年龄：40岁入院日期：2006-07-25婚否：已婚病史采集日期：2006-07-25籍贯：上海市病史记录日期：2006-07-25民族：汉族病情陈述者：患者本人主诉：右肘后受撞击后肘关节疼痛、肿胀、活动不能7小时。现病史：患者于2006年7月25日上午10时许不慎摔倒，右肘后撞击地面，当时即感觉右肘后部疼痛剧烈、局部迅速出现肿胀并有皮下瘀血，皮肤软组织出现微小裂伤。右肘关节伤后不能主动屈曲。右髋外侧部亦有疼痛不适
2、感。患者被迅速送往我院急诊室，摄片后诊断为“右尺骨鹰嘴骨折、移位”，建议其手术治疗，并收入病房治疗。受伤以后神智清楚，大小便无异常，无发热。精神状态可。过去史：既往体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及心脑肺等慢性疾患史。否认药物、食物过敏史，否认其他外伤手术史，无输血史。个人史：出生并长期居住于原籍。正常预防接种。否认疫水接触史。不吸烟，少量饮酒。已婚，配偶体健。家族史：否认家族性遗传性疾病史。体格检查T：36.7 P：72次/分 R：16次/分 BP：135/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房。对答切题，查体合作。全身皮肤和粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅对称，无畸形。双
3、瞳孔等大等圆，对光反射正常、对称。耳廓无畸形，外耳道通畅无流液。鼻无畸形，鼻中膈无偏曲，通气正常，口唇无紫绀，两侧扁桃体未见肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，未见静脉怒张，未触及甲状腺肿大。胸廓对称无畸形，呼吸节律均匀、对称。两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心界正常，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内1，心率72次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/每分。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器无异常。脊柱、四肢见专科情况。 专科情况：脊柱生理弯曲，无棘突压痛、叩击痛，各段活动度正常。右上肢长臂石膏托固定可靠，拆除后见右肘后肿胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组
4、织挫裂伤，出血已止。右肘关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活动正常，手内在肌力5级。左上肢无异常。右髋及股外侧局限性轻压痛，右髋关节活动无异常。未引出Babinski征（-）。辅助检查：右肘正侧位片（我院2006-07-25）：右尺骨鹰嘴骨折，移位明显。最后诊断：(2006-07-25)初步诊断：1右尺骨鹰嘴骨折；2右髋外侧软组织挫伤。1右尺骨鹰嘴骨折；2右髋外侧软组织挫伤。葛亮病 程 记 录2006-07-25 17:00（首次）患者潘根荣，男，40岁，因右肘后受撞击后肘关节疼痛、肿胀、活动不能7小时入院。病史特点如下：1.中年男性，伤后时间短；2. 患者于2006年7月25
5、日上午10时许不慎摔倒，右肘后撞击地面，当时即感觉右肘后部疼痛剧烈、局部迅速出现肿胀并有皮下瘀血，皮肤软组织出现微小裂伤。右肘关节伤后不能主动屈曲。右髋外侧部亦有疼痛不适感。患者被迅速送往我院急诊室，摄片后诊断为“右尺骨鹰嘴骨折、移位”，建议其手术治疗，并收入病房治疗。3. 体征：右上肢长臂石膏托固定可靠，拆除后见右肘后肿胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组织挫裂伤，出血已止。右肘关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活动正常，手内在肌力5级。左上肢无异常。右髋及股外侧局限性轻压痛，右髋关节活动无异常。4. 辅助检查：右肘正侧位片（我院2006-07-25）：右尺骨鹰嘴骨折，移位明显。初步诊
6、断为：1右尺骨鹰嘴骨折；2右髋外侧软组织挫伤。诊断依据为：1）右肘后受撞击后肘关节疼痛、肿胀、活动不能。2. 查体：右上肢长臂石膏托固定可靠，拆除后见右肘后肿胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组织挫裂伤，出血已止。右肘关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活动正常，手内在肌力5级。左上肢无异常。右髋及股外侧局限性轻压痛。3. 辅助检查: 左肘正侧位片（本院）：右尺骨鹰嘴骨折，移位明显。鉴别诊断：根据患者目前典型症状体征，诊断基本明确，主要考虑的是：1）有无肘关节周围并发损伤；2）鹰嘴骨折的程度如何。均需要通过进一步检查和有关辅检作出判断。诊疗计划：1. 按骨科护理常规，密切观察生命体征及尿量
7、；2. 完善术前常规检查，继续应用上肢石膏托固定，抬高患肢。3. 择日手术。 葛亮2006-07-26 刘铁龙主治医师查房记录今日上午刘铁龙主治医师查房，根据病史及有关资料诊断为：1右尺骨鹰嘴骨折；2右髋外侧软组织挫伤。诊断依据：1）右肘后受撞击后肘关节疼痛、肿胀、活动不能。2. 查体：右上肢长臂石膏托固定可靠，拆除后见右肘后肿胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组织挫裂伤，出血已止。右肘关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活动正常，手内在肌力5级。左上肢无异常。右髋及股外侧局限性轻压痛。3. 辅助检查: 左肘正侧位片（本院）：右尺骨鹰嘴骨折，移位明显。鉴别诊断：主要是合并伤的查找和鉴别，肘
8、关节周围损伤要注意有无桡骨头、尺骨冠突和尺、桡骨干等部位的骨折。伤后是否出现了尺神经损害的表现。诊疗计划：骨折移位严重，经过手法复位且石膏固定不能复位，且属关节骨折，须手术复位并给予内固定。注意事项：注意抬高患肢，有助于肿胀的消退，利于手术显露和术后愈合。葛亮2006-07-26 苟三怀主任医师查房记录今日苟三怀主任医师查房，详细询问病史并查体阅片后诊断如下：1右尺骨鹰嘴骨折；2右髋外侧软组织挫伤。诊断依据：1）右肘后受撞击后肘关节疼痛、肿胀、活动不能。2. 查体：右上肢长臂石膏托固定可靠，拆除后见右肘后肿胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组织挫裂伤，出血已止。右肘关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。
9、右手各各关节活动正常，手内在肌力5级。左上肢无异常。右髋及股外侧局限性轻压痛。3. 辅助检查: 左肘正侧位片（本院）：右尺骨鹰嘴骨折，移位明显。鉴别诊断：1）主要是合并伤的查找和鉴别：肘关节周围损伤要注意有无桡骨头、尺骨冠突和尺、桡骨干等部位的骨折。伤后是否出现了尺神经损害的表现。2）需注意病理性骨折的鉴别：要警惕局部肿瘤、溶骨性病灶造成的病理性骨折，通过患者的伤史和影像学资料，该可能性不难排除。诊疗计划：骨折移位严重，经过手法复位且石膏固定不能复位，且属关节骨折，须手术复位并给予内固定。注意事项：1）注意抬高患肢，有助于肿胀的消退，利于手术显露和术后愈合。2）需与病人及家属谈及手术后肘关节功
10、能可能出现受限等结果。葛亮术前小结与讨论一、术前小结术前诊断：1右尺骨鹰嘴骨折；2右髋外侧软组织挫伤。诊断依据：1）右肘后受撞击后肘关节疼痛、肿胀、活动不能。2. 查体：右上肢长臂石膏托固定可靠，拆除后见右肘后肿胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组织挫裂伤，出血已止。右肘关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活动正常，手内在肌力5级。左上肢无异常。右髋及股外侧局限性轻压痛。3. 辅助检查: 左肘正侧位片（本院）：右尺骨鹰嘴骨折，移位明显。鉴别诊断：患者症状体征典型、病史明确，结合影像学资料，诊断明确。手术指征：1. 骨折移位严重，经过手法复位且石膏固定不能复位，且属关节骨折，须手术复位并给予
11、内固定。2.患者目前全身情况稳定，术前检查未发现明显手术禁忌证。拟施手术名称：右侧尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术。 手术时间：2006-07-26术前特殊准备：1备皮、备血、排便练习、术前谈话等；2术前体位适应性锻炼，以适应术中、术后的变化。二、术前讨论讨论主持人及参加人员：苟三怀、刘岩、葛亮等。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：右侧尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术。术中困难：术中可能易损伤尺神经、血管，骨折的良好复位与满意固定具有一定难度。估计手术并发症：手术中应密切注意重要解剖结构，手术中备血。填 写 人： 葛亮 上级医师：欧阳跃平填写日期：2006-07-26
12、 日 期：2006-07-26输血治疗知情同意书姓名： 潘根荣 性别： 男 年龄： 40 岁 病案号： 384739 输血目的：术中可能将出现较多出血。 输血史：无 孕： 产： 输血成分： 红细胞悬液血浆 临床诊断：右侧尺骨鹰嘴骨折。输血前检查：ALT已查；HbsAg已查；Anti-HBs已查；HBeAg已查；Anti-Hbe已查；Anti-HBc已查；Anti-HCV已查；Anti-HIV1/2已查；梅毒已查。 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生
13、部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：1过敏反应 2.发热反应3感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4 感染艾滋病、梅毒5感染疟疾 6 巨细胞病毒或EB病毒感染7输血引起的其他疾病 为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解，可向医务人员咨询。在您或代理人充分理解上述可能发生的情况后，您可以自主决定，如同意输血治疗，请在本知情同意书上签名。 患方签字： 患者（代理人）签字： ， 2006年7月26日 谈话医师签字： ， 2006年7月26日备注：手术知情同意书谈话时间：2006-07-26 谈
14、话医师： 葛亮诊断：1右尺骨鹰嘴骨折；2右髋外侧软组织挫伤。拟施手术名称：右侧尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术。 拟行麻醉方法：臂丛或全麻手术中和手术后可能发生的并发症：1. 麻醉意外，呼吸、心跳停止甚至死亡；2. 术中出现意外神经损伤，致术后功能障碍；3. 术中意外血管损伤，出现大出血甚至休克、死亡；4. 因骨折粉碎较重，术中手术操作不顺利，复位及固定不满意；5. 术中临时需更改手术方案或扩大手术范围；6. 手术后心肺等重要脏器功能恶化；7. 术后肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症出现；8. 术后切口感染，裂开，导致延迟愈合或不愈合；9. 术后内固定松动、断裂，严重时需再次手术；10. 术后骨折不愈合或延迟愈合；11. 内固定不良反应如无菌性炎症、积液、或窦道；12. 术后肘关节屈伸功能受限，严重者需再手术；1
