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1、 脑梗塞诊疗程序一、 程序描述1.病人以眩晕、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、复视、共济失调、昏迷等为主诉来诊，接诊医师应首先详细询问病史（发病时间、诱因、起病过程、主要症状的特点、发展和演变、伴随症状、诊治经过和疗效等）。2.进行物理检查，神经系统检查可出现相应的定位体征，如中枢性面舌瘫、交叉性瘫痪及肢体运动、感觉、视野障碍，病理反射情况。3.常规理化检查：头颅CT提示脑梗塞可明确诊断，发病24小时以内未显示病灶，应于发病24小时以后进行复查头颅CT；常规检查血尿便常规、凝血因子、离子、肝肾功能、血脂、心肌酶、心电、TCD等4.特殊检查：a.核磁共振检查：对怀疑脑干、小脑梗塞，CT扫描未显示
2、病灶或需要对病灶情况做进一步了解与鉴别时进行头颅核磁共振检查。 b.DSA检查：需要进一步了解脑血管病变以明确病因，或进一步安排治疗（如明确闭塞血管部位、有无颅底异常血管网、为介入治疗治疗做准备等），可考虑进行DSA检查。5.一般治疗： （1）改善脑血液循环，增加脑血流量药物：低分子右旋糖酐或小分子右旋糖酐(脉通)500ml、复方丹参注射液或血塞通或维脑路通等，静脉滴注，每日1次，1014天为一疗程。急性大面积梗塞、脑水肿、高颅压明显者慎用或禁用，待病情稳定后可用。 （2）抗血小板剂：阿斯匹林或抵克力得，应用时应注意出血倾向并注意监测血小板功能。 （3）钙拮抗剂：尼莫地平一般用口服剂型。 注：
3、尼莫地平静脉滴注一般不作常规推荐的治疗方法。如有必要应用时，必须注意滴速不能过快，严防血压下降。 （4）脱水降低颅内压治疗：对于急性大面积脑梗塞，应以脱水减轻脑水肿、降低颅内压为主要治疗，可用20甘露醇、速尿、甘油果糖注射液等。应用甘露醇注射液时应注意心、肾功能，为防止发生心、肾功能不全或已有心、肾功能损伤者，可用速尿或甘油果糖注射液，根据病情也可速尿与20甘露醇注射交替使用。 （5）控制血压：脑梗塞急性期为保证脑的灌注压，原则上不主张降压治疗，维持血压在基础血压上浮20%左右比较合适。在发病第一个24小时，维持在较高的水平尤为重要。既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105m
4、mHg水平，既往无高血压的患者，血压维持在160180/90-100mmHg，当血压高于200/110mmHg时，可以考虑缓慢降压，并严密监测动脉血压，降压药物选择，以使用ACEI和受体阻断剂为主。 （6）病情严重者监测生命指征(体温、脉搏、呼吸、血压)及瞳孔变化，视病情，每246小时观测1次或收入监护病房。（7）病情严重者记24小时出入量。（8）对症治疗。6.特殊治疗： （1）抗菌素：合并继发感染或病情严重有感染可能者，酌情选用抗菌素。 （2）溶栓治疗：对起病6小时以内的急性脑梗塞可用溶栓治疗，选用药物有尿激酶、降纤酶、巴曲酶等。起病超过6小时，但小于24小时者可用降纤酶或巴曲酶。 注：目前
5、关于溶栓药物tPA、nPA治疗急性脑梗塞在我国仍处于临床验证阶段，两药剂量及给药途径仍在探索中，暂不作常规推荐的治疗方法。 急性脑梗塞起病超过24小时者，也可应用降纤酶或巴曲酶，此时用药目的不在溶栓，而是降低血液粘度，改善脑部微循环。附录1.适应症： a.患者有明确的起病时间，发病不超过36小时。 b.年龄在75岁以下。 c.近半年内没有卒中、心肌梗死病史。 d.当时血压在185/100以下。 e.头颅CT排除了脑出血，并且没有急性梗死的影像学改变。 2.禁忌症： a.血压大于185/110mmHg b.房颤患者 c.有肯定血管炎、夹层动脉瘤、自身免疫疾病，以及严重的肝肾功能不全。 d.有出血
6、性疾病。 e.昏迷、严重的反应迟钝，眼球一侧固定或完全偏瘫。 f.患者只有轻微的体征（例如：NIHSS評分小于4分，并且语言视野均正常）或主要体征随时间改变有明显改善。 g.有活动性癫痫或在给药6小时前有一次癫痫发作。 h.以前有明确的颅内出血，颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或动脉瘤。 i.考虑有细菌栓子。 j.考虑有心包炎、心室内附壁血栓或近期内急性心肌梗死后出现室壁瘤。 k.30天内有外伤史、出血病史、肠道损伤或有消化道溃疡病史或进行过实质脏器活检或手术。 l.90天内有头部外伤史。 m.有已知的先天或后天的出血因素。 n.怀孕、哺乳或30天内有生产史。 o.实验室指标：血糖低于50
7、mg%或高于400mg%，血小板低于100000，血细胞比容低于25。 p.其它的严重的进展期或终末期疾病。 q.头颅CT显示出血造成的任何高密度影、严重占位效应并造成中线移位。 （3）应激性溃疡的治疗： 禁食(出血量不多时可进食少量鲜牛奶)。 经鼻饲管给冰盐水或正肾上腺素盐水洗胃(正肾上腺素盐水浓度一般为1020mg500m1)。 经鼻饲管给凝血酶、云南白药等止血药。 静脉应用H2受体阻断剂如雷尼替丁、法莫替丁或HK一ATP酶抑制剂奥美拉唑(洛塞克)等。 （4）鼻饲：起病3天后病情基本稳定，但仍不能进食者(如意识障碍、吞咽困难等)应下鼻饲管，以保证水分及营养的补充。 7.恢复期治疗：进行运动
8、康复治疗，同时可用针灸、理疗、服用促神经代谢药物，钙拮抗剂等，以防复发。 8.中医药治疗：强调辨证治疗，具体方案如下：风痰火亢证： 治法：熄风化痰，清热泻火。方药：羚羊角粉、珍珠母、钩藤、竹茹、天竺黄、石菖蒲、远志、夏枯草、牡丹皮痰热重者配合服用安脑丸或牛黄清心丸，每次1丸，每日2次。选用清开灵注射液2040毫升，加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250500毫升中静脉滴注，每日12次。风火上扰证：治法：平肝熄风，清热开窍方药：钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、赤芍、怀牛膝、珍珠母 配合服用安宫牛黄丸或安脑丸，每次12丸，68小时灌服或鼻饲1次。选用清开灵注射液2040毫升加入5%葡萄糖注射液或生理盐水50
9、0毫升中静脉 滴注，每日12次。神昏者，可选用醒脑静注射液2040毫升加入5%葡萄糖注射液或生理盐水 500毫升中静脉滴注，每日1次。痰热腑实证：治法：化痰通腑方药：星蒌承气汤：生大黄、芒硝、瓜蒌、胆南星、丹参选用清开灵注射液2040毫升加入5%葡萄糖注射液或生理盐水500毫升中静脉滴注，每日12次。痰热上蒙清窍者，可选用醒脑静注射液2040毫升加入5%葡萄糖注射液或生理盐水500毫升中静脉滴注，每日1次。风痰瘀阻证：治法：化痰通络方药：半夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、天麻、香附、丹参、大黄等。可选用血塞通注射液、丹参注射液或复方丹参注射液等活血化瘀中药制剂。痰湿蒙神证：治法：温阳化痰，醒神
10、开窍。方药：苏合香丸，每次12丸，每日23次，灌服或鼻饲制半夏、茯苓、陈皮、胆南星、竹茹、石菖蒲、远志等选用醒脑静注射液2040毫升加入5%葡萄糖注射液或生理盐水 500毫升中静脉滴注，每日1次。气虚血瘀证：治法：益气活血。方药：黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙等。 血塞通注射液400毫克，加入5%葡萄糖注射液或生理盐水500毫升中静脉滴注，每日1次。气虚明显者可选用生脉注射液2040毫升加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250500毫升中静脉滴注，每日1次。重症患者出现元气败脱时，可用参附汤加减治疗。亦可选用参附注射液或参麦注射液 2040毫升，加入5%葡萄糖注射液100200毫升中静脉
11、滴注。阴虚风动证：治法：育阴熄风，活血通络。 方药：生地、玄参、女贞子、钩藤、白芍、桑寄生、丹参丹参注射液或复方丹参注射液2030毫升加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250500毫升中静脉滴注，每日1次。气阴两虚者，可选用生脉注射液2040毫升加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250500毫升中静脉滴注，每日1次。 9.护理常规：(1)病室空气流通，阳光充足，清洁安静，避免一切噪音。(2)急性期病人应卧床休息。一般中经络者一周左右，中脏腑者四周左右，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。中脏腑病人头部可稍垫高，翻身时尽量少动头部。若痰涎壅盛，频繁呕吐，应取侧卧位，(当以软枕垫起腰背部4
12、5角即可)，昏迷或有抽搐发作，以及其它精神症状者，应加床档，防止坠床。(3)情志护理：观察病人的情绪，若发现病人有烦躁、愤怒时，要进行疏导、劝慰，保持情绪稳定，切忌暴急大怒和郁闷不乐，也可收听音乐，但以柔和欢快之曲为宜，少听亢奋紧张之曲。(4)保持呼吸道通畅及预防肺部感染，要做到：a.若呼吸急促、面包青紫或抽搐等，应予吸氧。b.痰液阻塞气道及时吸出，若痰液粘稠，可鼻饲竹沥水，以清化痰热，并辅以超声雾化吸人。c.要注意保暖，翻身和换尿布时，勿使冷风直接吹入，避免外邪袭肺。d.宜侧卧，以利痰液和呕吐物顺口角流出，保持呼吸道通畅。e.勤翻身拍背以利排痰，同时也有助于疏通气血、加速恢复肺的宣发肃降功能
13、，并施手法，做背部推拿，以疏通督脉经。f.配合针刺廉泉、丰隆、内关气等穴，以理肺健脾、豁痰开窍。(5)口腔护理：中风病人由于痰热积滞，阻塞中焦，加之不能由口进食，口腔污秽腐臭，可用复方佩兰液漱口，清洁口腔23次日。（6）皮肤护理a.床铺平软，干燥无皱褶。皮肤保持清洁，尿失禁者，尿后用温水擦洗背部及臀部。b.每24小时翻身一次，并上、下午各用复元通络酒按摩受压骨突部一次，若受压皮肤瘀血发红，除按摩外，还可用热水袋热敷，以改善局部气血运行，如果皮肤破溃形成褥疮可用土黄连液外敷创面。（7）尿潴留者，可选用针刺中极、气海、三阴交、水道、水泉、水分、肾腧、腰阳关等穴，交替针刺并加灸气海、关元、足三里等，
14、尿失禁者，勤换尿布，保持会阴清洁，防止湿热淋的发生o(8)眼脸不能闭合者，可用石菖蒲液或生理盐水纱布敷盖眼部，防止角膜干燥。(9)昏迷病人，三天以后，病情平稳，可插鼻饲管，并保持鼻饲管通畅。（10）密切观察病情，中脏昏迷者，应建立特护记录，及时准确观察和记录病情变化。重点观察昏迷是否加深或变浅，瞳孔是否等大等圆。注意呼吸的频率，节律和脉象血压变化，若血压低于1610kPa或高于2616kPa应立即报告医生。还应注意有汗无汗，汗液性质，呕吐物性状及二便情况。若体温超过39以上，可物理降温，应警惕抽搐，呃逆、呕血等变证的发生，并备好各种抢救药品，器械等。(11)病情平稳后，应鼓励和协助病人进行肢体功能锻炼和语言功能训练。病人肌力O者，协助进行被动活动，从指(趾)关节到肩(髋)关节逐一进行活动。肢体肌力者，协助主动锻炼，从床上到床下，从室内到室外逐步加大运动量。语言功能训练应先以唇音，再以舌齿音卷舌音绕口令。总之，功能锻炼要做到早、勤、循序渐进，持之以恒。 10.对经以上程序不能确定诊断或治疗情况复杂患者时，由本组责任医师负责向科主任提出会诊意见，由科主任组织全科人员进行会诊，以明确诊断或确定治疗方案。
