围手术期质量与安全管理制度汇编

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1、临床医师学习材料汇编围手术期患者安全管理规定和制度汇编医 务 科二0一三年十月目 录一、围手术期管理制度二、手术风险评估制度三、手术安全核查制度四、于都县人民医院手术分级管理规范五、手术患者识别标识制度一、围手术期管理制度一术前管理：1、 凡需手术治疗的病人,各级医生应严格手术适应症,与时完成手术前的各项准备和必需的检查,主刀医师应作出对原发病与并存病的正确、完整的术前诊断,以与手术风险的评估. 2、 手术前一天术者与麻醉医师必须亲自查看病人,进行手术风险评估,填写手术风险评估表,并向病人与家属或病人授权代理人履行告知义务,包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病

2、人或病人授权代理人签署手术和麻醉同意书等.如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家属或授权代理人又未在医院不能与时签字时,报告医务科,并在病历详细记录.3、 主管医师应做好术前小结记录.中等手术二级以上,含二级均需行术前讨论.重大手术、致残手术、特殊病员手术与新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论,必要时邀请麻醉、护理等人员参加,制订手术方案,讨论内容须写在术前讨论记录单上,并上报医务科审批.4、 手术医师确定应按手术分级管理制度执行.重大手术与各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者,必要时须上报医务科审批.5、 手术时间安排提前通知手术室,检查术前护理工作实施

3、情况与特殊器械准备情况,所有医疗行为应在病历上有记录.6、 手术前患者应固定好识别用的腕带,所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记.二手术当日管理：1、 医护人员要认真履行手术核查制度,要在接诊时与手术开始前要认真核对病人#、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等.2、 当日参加手术团队成员手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员应提前进入手术室,由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行.3、 手术过程中术者对病人负有完全责任,助手须按照术者要求协助手术.术中所有医务人员必须严肃认真一丝不苟地工作,不能闲谈与病情、手术无

4、关的话题,不能使用私人通讯工具.4、手术过程中如有意外发生或遇有疑难问题时,主刀医师必须当机立断,控制危情,必要时立即请上级医师到场解决,或邀请术中紧急会诊.5、手术过程中麻醉医师应始终监护病人,在手术全过程中应认真实施麻醉管理,做好循环、呼吸以与麻醉后复苏等监测,出现麻醉意外处理与时,不得擅自离岗.6、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除,使用贵重耗材等情况时,要与时请示上级医师,必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或其授权委托人同意并签字后实施.7、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息与效期,条形码应贴在麻醉记录单的背面.8、术中切除的病理标本须向患者

5、家属展示并在病案中记录.手术中切取的标本与时按要求处理,在标本容器上注明科别、#、住院号,由手术医师填写病理检查申请单.手术中需做冰冻切片时,切除的标本由手术室专人与时送病理科,专人取回病理报告.9、凡参加手术的工作人员,要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规,注意执行保护性医疗制度,术中不谈论与手术无关的事情.术中实施自体血回输时,严格执行临床输血技术规范.10、手术完毕时应严格执行核查制度,清点敷料和手术器械等. 三术后管理：1、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估,尤其对全麻术后病人,麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向术后恢复室或病房或外科监护室,并对重点病人实行术

6、后24 小时随访且有记录.2、主刀医师或第一助手应于术后与时完成第一次术后病程记录和手术记录,重危病人应于术后立即完成,并向家属或委托人告知手术情况与注意事项. 3、病人送回病房后,主刀医师或第一助手应向值班医护人员交班,危重病人应在医师交班本上重点交班,并与接班医师床头交接,交待术后注意事项与主要处理措施.4、术后应严密观察、分析病情变化,早期发现并发症并妥善处理,术后必须至少连续3天有查房记录.5、麻醉医生按要求做好术后随访工作,普通病人应在术后72小时内至少随访患者一次,并书写访视记录.四围手术期医嘱管理：1、 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具.2、 对特殊治疗、抗

7、菌药物和麻醉镇痛药品按有关规定执行.二、手术风险评估制度 一、为提高我院手术质量,确保手术安全,降低患者发生术后并发症的风险,并使患者手术效果得到科学客观的评价,依据中国医院协会关于发布和实施的通知文件精神,结合我院实际,特制定本制度. 二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估.三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估,并填写医院手术风险评估表.四、择期手术患者,手术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估,做出评估后分别在签名栏内签名.由手术医生根据评估内容计算

8、手术风险分级.并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式,充分告知患者或者其委托人或监护人手术方案,手术可能面临的风险,获得其知情同意.手术风险评估分级超过NNIS2级时,应与时向科主任请示,请科主任再次评估,必要时可组织院内会诊后再进行评估,报医务科审批同意后方可手术.五、急诊手术患者,手术前主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估,做出评估后分别在签名栏内签名.手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人或监护人充分告知本次急诊手术可能面临的风险与严重后果,获得其知情同意.手术风险评估分级超过NNIS2级时,必须同时向科主任汇报.六、手术风险

9、评估填写内容与流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估,做出评估后分别在签名栏内签名.由手术医生根据评估内容计算手术风险分级.评估内容如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口清洁手术类手术切口相对清洁切口类手术切口清洁-污染手术类手术切口污染手术麻醉分级ASA分级参照美国麻醉医师协会病情分级标准：I-级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状,且危与生命；P5：病情危重,生命难以维持的濒死患者；P6：脑死亡的患者.手术持续时间手术风险分级标

10、准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为手术在3小时内完成组；手术超过3小时完成组属急诊手术在打.手术类别由麻醉医师在相应打.随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写.术前医师按照手术风险评估表对病人评估,内容包括评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果与手术方案,嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难,组织会诊并上报医务科病情评估心理评估附： 手术风险评估流程 / 于都县人民医院手术风险评估表日期： 科别： 床号：患者_年龄：性别：住院号： 实施手术名称： 1.手术切口清洁程度2.麻醉分级3.手术持续时间I 类手术切口清洁手术 0P1：正常的患者；除局部病变外,无系统性疾病0T1

11、：手术在3小时内完成0手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍.P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病0T2：完成手术,超过3小时 1随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内打钩后,分值相加即可完成！II 类手术切口相对清洁手术0P3：有严重系统性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力1上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者.P4：有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全.1P5：病

12、情危重,生命难以维持的濒死病人.1III 类手术切口清洁-污染手术1P6：脑死亡的患者1开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口4.手术类别1.浅层组织手术IV 类手术切口污染手术12.深部组织手术严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死,或有内脏引流管.3.器官手术4.腔隙手术急诊手术手术医生签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度 分+麻醉ASA分级 分+手术持续时间 分= 分,NNIS分级：0- 1- 2- 3-三、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前

13、和患者离开手术室前,同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作.本制度所指的手术医师是指术者,特殊情况下可由第一助手代替.二、本制度适用于各级各类手术. 三、手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查. 四、手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写手术安全核查表并共同确认.无麻醉医师参加的手术,由手术医师、巡回护士填写相应内容.五、实施手术安全核查的内容与流程.一麻醉实施前：核查各方共同依次确认手术安全核查表中第一项麻醉实施前内容:患者身份#、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术部位与标识、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、快速病理、皮肤

14、是否完整、术野皮肤准备,手术、麻醉风险预警等.由手术医师填写并在签名处签名.二手术开始前：按上述方式,核查第二项手术开始前内容：患者身份#、性别、年龄、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检测建立、术前术中特殊用药情况等.由麻醉医师填写并在签名处签名无麻醉医师参加的手术,由巡回护士填写相应内容.三患者离开手术室前：按上述方式,核查第三项患者离开手术室前内容：实际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等.由巡回护士填写并在签名处签名.四随访项目由患者主管医师在出院前填写完善.六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格.七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士负责核查.八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人.九、医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责,认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实.十、手术安全核查表随手术病历带