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1、医院质量与安全控制指标体系为了便于各科室对内蒙古自治区三级综合医院评审标准中评价指标和监测指标的掌握和达标，质控办将 各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，作为科室自 我评价与改进参考之用。将指标分为以下九类：医院运彳丁评价指标步医院运彳丁基本监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再 住院例数、平均住院日、平均住院费用住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手 术例数、平均住院日与平均住院费用指标分类麻醉质量监测指标手术后并发症与患者安全指标 单病种（特定病种）质量指标 重症医学（ICU）质量监测指标孑急
2、诊质量监测指标合理使用抗菌药物质量监测指标医院感染控制质量监测指标血液透析室质量监测指标、医院运行评价指标序号评价指标标准*1平均住院日12天*2病床使用率93%*3药品收入占医疗总收入比例45%*4择期手术患者术前平均住院日3天*5病床周转次数三19次/年*6重大医疗过失彳丁为和医疗事故报告率100%*7法定传染病报告率100%*8急危重抢救成功率285%*9入出院诊断符合率295%*10手术前后诊断符合率295%*11临床主要诊断与病理诊断符合率260%*12CT检杳阳性率260%*13MRI检杳阳性率260%*14大型X光机检查阳性率250%*15清洁手术切口甲级愈合率297%*16清洁
3、手术切口感染率1.5%*17麻醉死亡率0.02%*18药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履彳丁患 者告知率100%*19甲级病历合格率290%*20基础护理合格率290%*21危重患者护理合格率290%*22术前、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%*23输血适应症合格率100%成分输血比例285%*24医院感染现患率10%*25医院感染现患者调查实查率296%*26院内急会诊到位时间10分钟*27手术安全核查率100%*28医嘱、处方合格率295%*29医疗器械消毒灭菌合格率100%*30急诊留观时间72小时*31急救物品完好率100%*32临床化学室质评全年平均及格VI
4、S120*33血液学室间质评全年平均及格DI2%*34免疫室间质评全年平均成绩全国平均水平 以上*35细菌室间质评全年鉴定正确率280%*36全院开放病房床位与病房护士比例1:0.4*37普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例260%*38手术类别：四类（含）以上手术比例，高级职称医师三级乙等26%，高级职称 医师210%*39大型设备检查项目自开具报告申请单到出具检查时间48小时*40血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具 结果时间30分钟急诊生化、凝血检验自检查开始到出具结果时间2小时平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间1个工作
5、日微生物常规自检查开始到出具结果时间4个工作日*41超声自检查开始到出具结果时间30分钟*42术中冰冻病理自检查开始到出具结果时间30分钟*43挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间W10分钟*44住院患者抗菌药物使用率60%*45门诊患者抗菌药物处方比例20%*46抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下*47I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%*48住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间术前30分钟至2小时*49I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24小时*50接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率230%*51严格控制抗菌素药物购用品规数量，医院抗菌药物品种50种*52完成政
6、府指令性任务比例100%*53住院医师规范化培训率100%培训合格率290%*54职工对医院管理组织机构和领导工作满意度280%*55患者、医师与护理人员对检验科服务满意度290%*56患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度290%*57患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度290%*58患者、医务人员对医院后勤服务满意度290%*59已出院患者对医疗服务满意度290%60完成医院指令性任务100%61符合进入临床路径标准的患者入组率250%62符合进入临床路径标准的患者入组后完成率270%63门诊日志登记率290%64接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验 样本
7、送检率250%65接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验280%样本送检率66年压疮（可避免的）发生率067年护理事故发生次数068常规器械消毒灭菌合格率100%69急救物品、药品、器械完好率100%70健康教育覆盖知晓率100%71护士依法执业、持证上岗率100%72每百张床年护理严重差错发生次数0.573“三基”考核合格率（合格分80分）100%74优质护理服务病房覆盖率100%75特护、一级护理合格率290%76护理工作的满意度290%77有护理管理目标，年计划目标完成率295%78护理安全不良事件上报率295%79专科护理质量达标率295%80护士培训率295%8
8、1护理技术操作合格率（合格分90分）295%82护士洗手依从性295%83护理表格书写合格率295%84医院感染暴发事件例数085法定传染病报告及时率100%86手卫生知晓率100%87医院感染发病率98%113设备完好率90%114平均住院日告 寸又 扌%率 合 符 艮 I 时 告 寸又 扌 验 检9三率 格 合OO病理科%59 三率 合 符%59 三429三率 确 准 告%99三告率 出 发 内 日 作 工 个 5 告%59 三率 格 合 一与 告 寸又 扌 nn 一 理 病O率 合 符 件 文 权 授 与 字 签 、t 告 寸又 扌 nn 一 理 病O告间 成 完个 内 ” 日 作1 工
9、巨B片6间 成 完间 成 完 告%59 三63出 发 告内 日 作 工 个 O 573尸后 至出 存发年 保告1z 寸 厶扌 至检医学4 三影像科率 片 废%2率 格 合 片%59 三率 好%59、9三9三彩 脑78 三导管室8 三率 格 合 核 考 责 职 位 岗O率 格 合O84率 合 符 症 应 适 例 病 疗 诊 入 介O9三无发 暴 染 感 性 相 管 导无25%5V症 发 并 重 严 影 造 管 血%5V营养科患 住6 三度 意%59 三度 意 作 工 养 营 对 者 患%59 三75病案室/(X后日5# 最之1 者诊于 患就。 自次不度 度 意 案 病 对 室 科 床%59 三O
10、EJ科 案 病 归 回 内 之 日 作 工 个注：*为医院运行基本评价指标二、医院运行基本监测指标（一）资源配置1. 实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2. 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）3. 医院医用建筑面积。（二）工作负荷1. 年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2. 年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量1. 手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。2. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。3. 患者放弃治疗自动出院率。4. 住院手术例数、死亡例数。5. 住院危重抢救例数、死亡例数。6. 急诊科危重抢救例数、死亡例数。7. 新生儿患者住院死亡率。（四）工作效率1. 出院患者平均住院日。2. 平均每张床位工作日。3. 床位使用率。4. 床位周转次数。（五）患者负担1. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2. 每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营1. 流动比率、速动比率。2. 医疗收入/百元固定资产。3. 业务支出/百元业务收入。4. 资产负债率。5. 固定资产总值。6. 医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前五年）。1国内论文数IS
