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1、附件一编号： 年 号危险化学品建设项目设立审查表项目名称许可事项受理编号受理日期受 理 人实施部门陕西省安全生产监督管理局印制填写说明一、本审查表由负责实施危险化学品生产、储存建设项目（以下简称建设项目）安全设立审查的安全生产监督管理部门填写。二、本审查表可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。此表一式三份，电子文档一份，安全生产监督管理部门、建设单位及其他有关单位各一份。三、本审查表封面中，“项目名称”栏，填写申请单位提交的建设项目安全设立审查申请书中的建设项目名称；“许可事项”栏填写设立审查；“受理编号”、“受
2、理日期”和“受理人”栏，填写建设项目安全许可申请受理通知书上载明的受理编号、签发日期和受理人；“实施部门”栏，填写实施部门的全称。四、本审查表“专家组审查意见”，填写邀请专家的审查意见，并由推选的专家组组长签字； “专家组组成人员”栏，填写邀请专家的简要情况，并由本人签字。五、本审查表“安全监管部门审查意见”栏目中，“安全监管部门主管处（科）意见”栏，填写承办审查的安全监管部门主管处（科）的审查意见，并由处（科）负责人签字；“安全监管部门意见”栏，填写安全监管部门审议的内容，主要负责人或分管负责人签字后，填写日期，并加盖公章。六、如有附页需在有关栏目中注明。申 请 单 位项目所在单位项 目 类
3、 型建 设 地 址总投资（万元）安全投资（万元）拟建项目技术、工艺流程、装置、设施简介：专家组审查意见审查时间审查地点专家组组长：（签名）年月日专家组组成人员名单姓名职称专业特长单位签字安全监管部门审查意见负责审查人员姓名职务职称单位负责审查人员的审查意见：审查人员（签字）：年月日安全监管部门审查意见安全监管部门主管处(科)意见负责人（签字）：年月日安全监管部门意见负责人（签字）： （盖章）年月日附件二 编号： 年 号危险化学品建设项目安全设施初步设计审查表 项目名称： 建设单位：（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 陕西省安全生产监督管理局印制 建设单位工程地址总投资额项目性质新建项目
4、 改建项目 扩建项目 其他项目批准单位评价单位设计单位建设项目周围环境生产工艺流程及主要职业危险、危害简述（可另附纸说明）安全设施简述（可另附纸说明）安全预评价评审意见：评审组长签字： 年 月 日 行业管理部门意见：签字： 年 月 日专家组意见：专家组组长签字：专家组成员签字： 年 月 日安全生产监督管理部门审查意见：经办人： 负责人签字： 年 月 日 附件三编号： 年 号危险化学品建设项目安全设施竣工验收表 项目名称： 建设单位：（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 陕西省安全生产监督管理局印制 说 明1 根据安全生产法、陕西省安全生产条例的规定，制定本审查表。2 此表由建设单位按要求
5、填写，于建设项目试生产之日起六个月内报安全生产监督管理部门审查。3 此表是建设项目通过安全生产监督管理部门安全专项验收的正式依据。4 未经安全生产监督管理部门验收或经验收不合格的建设项目不得投产使用。擅自投产使用的，安全生产监督管理部门将根据规定，对建设单位处以罚款。5 如有附页需在有关栏目中注明。6 此表需用钢笔填写，字迹清楚，所有栏目均须填写，不得有遗漏。此表一式三份，电子文档一份，安全生产监督管理部门、建设单位及其行业管理部门各一份。企业名称性质企业法定代 表 人电话通讯地址邮政编码企业基本情况：项目周边情况：厂区平面布局图：（可另附纸说明）项 目 名 称项目 负 责人联系电话建 设 地
6、 址建筑面积项目开工日期竣工日期项目批准文号完成投资项目主要内容：项目设计情况项目设计单位名称、资质、设计内容、负责人（所有设计单位均包括在内）项目施工情况项目施工单位名称、资质、施工内容、负责人（所有施工单位均包括在内）安全设施投资情况项目安全设施投资（万元）：具体说明：安全设施投资占项目总投资的比例（%）：主要设备清单：（名称、数量、型号、生产厂家包括自制设备）重大危险源部位、防范措施、监控情况：特种设备登记检测、检验情况：消防部门验收情况及意见：企业安全管理情况安全 机构 名称安全生产负责人电话安全 管理 人员电话安全生产管理制度名称：安全教育、培训：（时间、内容、考核情况及有关资格证书
7、）建设项目试运行时间：试运行中安全设施情况及存在的问题：（可另附纸说明）安全卫生测试数据：（可另附纸说明）企业内部安全验收情况验收组成员姓 名所 在 部 门职务、职称验 收 内 容验收意见验收人签字验收时间设备设施安全电气安全防雷设施防火防爆设施安全生产责任制安全管理制度安全操作规程安全培训、教育特种作业人员培训特种设备职业危害重大危险源管理应急救援预案企业验收组组长意见：签字： 年 月 日企业主管安全领导意见：签字： 年 月 日企业安全生产管理部门意见： （单位章）签字： 年 月 日安全验收评价评审意见：评审组长签字： 年 月 日行业管理部门意见：年 月 日 （盖章）安全验收专家组意见：（可
8、另附纸说明）验收组组长签字：验收组成员签字： 年 月 日（盖章）安全生产监督管理部门审查意见：年 月 日（盖章）附件四建设项目试生产（使用）方案备案申报表建设项目名称建设单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人企业登记注册机关名称意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人企业登记注册机关名称意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日附件五建设项目试生产（使用）方案认可表建设项目名称安全设施设计单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责
