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1、巴彦淖尔市医院重症医学科相关制度、职责、规范及流程培训记录 培训制度1. 成立巴彦淖尔市医院重症医学科相关制度、职责、规范及流程培训小组；2. 培训小组分医疗组和护理组，分别安排组织培训、考核及记录工作；医疗组组长温鼎东，成员雷润表、王凯权、程亚军；护理组组长赵淑兰，成员梁改先、任爱华、陈海燕、李瑾、康欣等；3. 培训内容包括重症医学科工作制度与岗位职责、重症医学科医疗技术操作规程、重症医学科护理技术操作规程、临床技术操作规范重症医学分册及医院印发的医疗工作手册等；4. 要求两组就相关内容每月至少各培训一次，具体培训形式自定；要求全员参加；5. 培训记录内容包括时间、地点、主讲人、培训内容及记
2、录人，可附培训考核试题及考核成绩等内容；6. 考核成绩可以分数的形式记录，也可以合格（80分以上）与否的形式记录。巴彦淖尔市医院重症医学科2010-01-01巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录（1）组别医疗组 护理组主要培训者： 温鼎东时间： 2010 年 7 月 1 日地点： 重症医学科医办室培训类别：工作制度培训主要内容：对进入ICU 病人的初始评估制度1.一般观察：2.呼吸系统：3.循环系统：4.检查术后出血情况5.中枢神经系统6.肾脏系统7.胃肠系统8.皮肤9.体温10.完成对患者的评分培训考核结果雷润表优秀 良好 合格 不合格王凯权优秀 良好 合格 不合格程亚军优秀 良好 合格 不
3、合格备注：下页附培训试题记录者签字：重症医学科医师培训测试题姓名 得分 对进入ICU 病人的初始评估制度应该对所有进入ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。1.一般观察：1.1 根据心肺复苏ABC 原则迅速确认 通畅、判断通气和循环状态。1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管 并正常工作。1.3 确认ICU 所有的监护仪已校对并 连接。2.呼吸系统：2.1 确认呼吸机已连接和 。2.2 检查气管插管的 和气囊容量。2.3 接呼吸机前手控呼吸时 双肺呼吸音质量及气流分布。2.4 确认胸引管 并引流。2.5 如在ICU 开始机械通气，初始吸入氧浓度为 ，以后根据动
4、脉血气和胸片结果进行调整。2.6 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的 和无气道梗阻。2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血 情况。3.循环系统：3.1 检查心率和心律：ECG 监测有无 缺血和/或心律失常。检查起搏器的功能。3.2 评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、 颜色、体温和尿量。测定中心 压、肺动脉压和肺动脉 压（如有漂浮导管）。热稀释法测定 量，计算 指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。4.检查术后出血情况：注意伤口有无 、引流管及胸管的引流量。5.中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。6.肾脏系统：6.1 日
5、尿量与单位时间尿量。6.2 注意尿的 （尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。7.胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无 性液体。8.皮肤：受压部位有无皮肤损害。9.体温：9.1 测定 体温和外周体温。9.2 如直肠温度低于35，用 灯或复温毯复温。9.3 注意有无寒战并给予治疗。10.完成 评分和/或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录（2）组别医疗组 护理组主要培训者： 温鼎东时间： 2010 年 8 月 4 日地点： 重症医学科医办室培训类别：工作制度培训主要内容：知情同意书制度1.在ICU
6、 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。2.ICU 知情同意书的内容2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。2.2 知情同意权的享有者2.3 上述家属所指范围2.4 委托代理人签字，应该有授权委托书。3.紧急避险时如何处理4.知情同意书的保存培训考核结果雷润表优秀 良好 合格 不合格王凯权优秀 良好 合格 不合格程亚军优秀 良好 合格 不合格备注：下页附培训试题记录者签字：重症医学科医
7、师培训测试题姓名 得分 知情同意书制度1.在ICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行 责任，详细填写 同意书。2.ICU 知情同意书的内容包括： 操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能 症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的 。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方 栏目。2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经
8、费的负担）签字，并注明与患者的 。2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者 ，或者是患者 人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。2.3 家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、 子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。2.4 委托代理人签字，应该有患者或 书写的授权委托书。3.紧急避险时，以维持病人生命安全为 ：3.1 危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后 。3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及 同意后方可执行。3.3 为最大限度维护患者的生存权
9、，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先 后 。4.知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿 。巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录（3）组别医疗组 护理组主要培训者： 温鼎东时间： 2010 年 9 月 3 日地点： 重症医学科医办室培训类别：工作制度培训主要内容：ICU 会诊制度1.疑难病例的会诊2. 原发病诊疗科室医师查房，不属会诊范围。3. 科间会诊4. 院内多科会诊5. 院外会诊6. 远程医疗咨询会诊7. 科内、院内、院外的集体会诊8. ICU 应邀院内科间会诊医师的专业资格；应邀到外院会诊医师的专业资格；9.会诊医师是提供本专业知识技能协
10、助，会诊意见是否被采纳决定权在申请会诊科室或单位。培训考核结果雷润表优秀 良好 合格 不合格王凯权优秀 良好 合格 不合格程亚军优秀 良好 合格 不合格备注：下页附培训试题记录者签字：重症医学科医师培训测试题姓名 得分 ICU 会诊制度1. 凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科 或 。2. 原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持 查房，不属会诊范围。3. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。4. 院内多科会诊：由 提出，商定会诊时间，通知有关科
11、室人员参加。会诊一般由 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室 会诊。5. 院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。6. 远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。7. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的 ，并详细 病史，做好会诊 。ICU 应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。8. ICU 应邀院内科间会诊应由具有ICU 专业资格
12、的 医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在 科室或单位。巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录（4）组别医疗组 护理组主要培训者： 温鼎东时间： 2010 年 10 月 8 日地点： 重症医学科医办室培训类别：工作制度培训主要内容：病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。1.新入院患者2. 转入ICU 的记录要求2.1 转入ICU 不足24 小时的患者2.2 转入ICU 首次病程记录2.3
13、记录内容与普通病房的转科记录基本一致2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。2.5 病程记录培训考核结果雷润表优秀 良好 合格 不合格王凯权优秀 良好 合格 不合格程亚军优秀 良好 合格 不合格备注：下页附培训试题记录者签字：重症医学科医师培训测试题姓名 得分 病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。1.新入院患者1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本要求。1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由 医师签字。1.3 客观如实 病情。1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。1.5 病历摘要据 性和系统性，能确切反映病情特点，可作为 诊断的依据。1.6 入院 小时内完成入院病历书写。1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2. 转入ICU 的记录要求2.1 转入ICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。2.2 转入ICU 首次病程记录应在入科
