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1、甲亢及其临床常见伴发症状与疾病的诊治甲状腺功能亢进症的并发症 1. 格雷夫斯眼病（甲亢性眼突）2. 甲亢合并低钾性周期麻痹（简称周麻）3. 甲亢病白细胞减少症状/甲亢性贫血4. 甲亢性肝损害甲亢病白细胞减少症状/甲亢性贫血, 甲亢性肝损害应该注意与药物治疗的ADR区别，不注意可能漏报。5. 甲亢性心脏病等格雷夫斯病眼病诊治格雷夫斯病眼病(格雷夫斯病眼病眼病，GO)，又称自身免疫性甲状腺相关性眼病、浸润性突眼、恶性突眼、内分泌性突眼。5一10的格雷夫斯病眼病患者合并格雷夫斯病眼病。 格雷夫斯病眼病是与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的器官特异性的自身免疫性疾病，男性多于女性。以眼外肌水肿和眼眶结缔组
2、织、脂肪组织增生为主。格雷夫斯病眼病发病与多种因素相关，占主导地位的因素是自身免疫、体液免疫与细胞免疫共同参与了格雷夫斯病眼病的发生和发展。 由于格雷夫斯病眼病的病因及发病机制尚未完全明了，故目前暂无特异性的治疗方法，这就造成了现阶段格雷夫斯病眼病治疗手段的多样化及治疗方案的不统一。关于格雷夫斯病眼病治疗，多学科参与的重要性日趋被医学界所重视。 格雷夫斯病眼病治疗的闷的是消除软组织受累的相关症状和体征，减轻眼球突出度，最大限度地恢复眼肌的协调功能，同时如果存在甲状腺功能异常应积极纠正。 Bartalena根据格雷夫斯病眼病的活动性不同，将格雷夫斯病眼病的自然病程分为初始阶段、进展恶化阶段、部分
3、缓解阶段和稳定阶段。有炎症反应的活动期对治疗反应良好。 对于轻度的格雷夫斯病眼病可给予局部对症治疗，如为减轻眼眶周围水肿可高枕卧位，为减轻外界不良因素对角膜的刺激可戴墨镜，眼睑闭合不全可外用眼膏或戴眼罩等。 对中重度格雷夫斯病眼病应采取积极的综合治疗措施。1药物治疗1.1糖皮质激素是目前格雷夫斯病眼病治疗的主要药物，用于格雷夫斯病眼病的作用机制是糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用。由于给药途径不同、给药模式不同，所收到的临床效果也有所差异。口服糖皮质激素始于1958年，用于治疗活动性格雷夫斯病眼病近50年。Brauer主张口服泼尼松起始用量在60100 mgd，待症状减轻(714 d)后逐渐减量
4、至最小维持量数月。能有效改善软组织相关症状及视神经功能，有利于视力的恢复，但对眼外肌功能障碍及眼球突出度的改善不明显。有些临床的给药模式是隔日口服泼尼松，同样可收到相似疗效，且副反应相对小。静脉应用糖皮质激素治疗格雷夫斯病眼病始于20世纪80年代。目前给药模式有多种，甲基泼尼松龙(甲泼龙)的起始量大多在5001 000 mgd，但连续给药时间和间歇时间长短不同，以下方案供参考：方案1：在Marcocci的研究中给予甲泼龙15 mg(kgd)静脉，第l天及第3天给药，每2周循环1次，共4个循环，剂量减半后，同样方法再4个循环。这样患者耐受好，副反应相对少，且可收到良好的临床效果，尤其是对存在视神
5、经病变者。方案2：甲泼龙5001 000 mg/d，每周连用3 d，共4周。方案3：甲泼龙1 000 mgd，连续35 d。方案2、3静脉甲泼龙结束后，续以泼尼松4060 mgd维持并逐渐减至最小维持量，一般总疗程在6个月以内。局部球后糖皮质激素注射，往往应用长效糖皮质激素曲安奈德球后注射，该药效力是可的松的2030倍，其局部作用时间可维持23周，故只需每23周注射1次即可，患者的耐受性较好。Ebner的方法是给予球后注射40g/L的曲安奈德20 mg，随访6个月结果看到患者的复视减轻，增粗的眼外肌变细，并没有发现全身的不良反应。总结多项研究结果，球后糖皮质激素注射的总疗效逊色于糖皮质激素的口
6、服和静脉注射。关于糖皮质激素的治疗，往往格雷夫斯病眼病程度越严重，格雷夫斯病眼病患者血中的促甲状腺激素受体抗体的滴度越高，疗效越好。在活动期，尤其对软组织炎症性改变和视神经受累者作用显著，对尚未发生纤维化的眼外肌功能障碍效果尚可，对突眼度的改善有限。“方案1”是目前格雷夫斯病眼病糖皮质激素治疗比较推崇的方案，相对其他方法疗效好，患者耐受好，且其副反应相对小。长期应用糖皮质激素治疗常见的副反应主要是类Cushing样面容，血糖升高，血压升高，原有感染的加重，骨质疏松，胃肠道溃疡等等。故在格雷夫斯病眼病应用糖皮质激素治疗过程中应密切观察。12环孢素A 一般用于糖皮质激素治疗不敏感的活动性格雷夫斯病
7、眼病，由于该药可发生一些毒副反应，如感染、多毛、牙龈肿胀、肝肾功能损害、血压升高等，故使用剂量不应超过75 mg(kgd)。13生长抑素类似物 是治疗格雷夫斯病眼病的新手段。目前用于临床中的是生长抑素类似物，主要有奥曲肽和兰瑞肽，常用于临床的奥曲肽，0306 mg/d，治疗3个月后大部分患者的软组织相关症状明显缓解，突眼度有所减轻，但对眼外肌增粗、复视效果不理想。奥曲肽副反应主要是在胃肠道，如恶心、腹胀、腹痛、厌食等。14同位素锝标记的二磷酸盐(云克) 是一种稳定的同位素，锝为4价态，易得到或失去1个电子，通过电子的得失，起到清除体内自由基的作用，调节人体免疫功能，因而用于治疗自身免疫疾病。一
8、般方案是5 mgd，每周连续应用5 d，30 d为1个疗程。其副反应小是突出优点，临床主要用于不适用糖皮质激素治疗的格雷夫斯病眼病。15其他药物在糖皮质激素治疗不佳时，可用于活动期格雷夫斯病眼病治疗的还有环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、溴隐停、细胞因子拮抗剂、肉毒杆菌毒素、免疫球蛋白等，限于篇幅不一一陈述。2放射治疗国外用于眶部放射治疗格雷夫斯病眼病的研究较多，国内相对较少，对放疗存在误区。眶部放射治疗格雷夫斯病眼病已经60余年了，是格雷夫斯病眼病治疗的主要手段之一。主要用于活动期格雷夫斯病眼病的治疗。患者的耐受性较好，疗效接近糖皮质激素治疗。常见的副反应是白内障。但其带给患者最大的副反应是眶部
9、放疗的致癌性，其危险率为0312，故30岁以下的患者应当慎用或禁用。3眶部减压手术眶部减压手术是治疗严重格雷夫斯病眼病的有效手段，与糖皮质激素、放疗一起被誉为治疗格雷夫斯病眼病的三大里程碑。减压术并不能根除格雷夫斯病眼病的病因，不能纠正斜视、复视，对改善突眼和眼部充血症状有较好的效果。4联合治疗41 糖皮质激素加环孢素A 多数研究证实，二者合用均比单药为好。Kahaly在一个随机对照的前瞻性研究中，发现泼尼松加环孢素A与单用泼尼松相比，前者临床效果明显优于后者。42糖皮质激素加眶部放疗 有研究表明，两者联合应用效果更佳，且可减少单用放疗时病情暂时加重的发生率和单用糖皮质激素治疗时停药的复发率。
10、香港的一位学者针对中重度格雷夫斯病眼病采用眶部放疗加糖皮质激素与单用糖皮质激素，对比研究的结果表明二者联合更有效，可以更强而迅速减轻软组织相关眼症，恢复眼活动度和视力。5血浆置换可以除去血中的免疫复合物，但对球后发生纤维化的格雷夫斯病眼病患者疗效不佳。该疗法复发率高且昂贵，一般是上述方法皆无效时才采用，有的学者将此疗法称做格雷夫斯病眼病的“绝望”疗法。总之，由于格雷夫斯病眼病病因的不明了，导致其治疗方法的非特异性。但目前最常用、最基本的方法是糖皮质激素的治疗，在糖皮质激素治疗不佳时，可合用眶部放疗或环孢素A。我们应积极治疗活动期格雷夫斯病眼病，根据严重程度不同采取不同的给药模式和给药途径，选择
11、恰当的方案。我们期待着格雷夫斯病眼病治疗手段的更加完善。甲状腺功能亢进症伴周期性瘫痪的诊断与处理甲状腺功能亢进(简称“甲亢”)伴周期性瘫痪，又称甲状腺毒性周期性瘫痪，甲状腺功能亢进症合并低钾性周期性麻痹，甲状腺功能亢进症合并周期性麻痹，是与甲状腺功能亢进相关的表现为低钾血症和急性肌肉无力的临床综合征。甲状腺毒性周期性瘫痪的发生是由于钾突然向细胞内转移所引起的。抗甲状腺治疗使甲亢得到有效控制后，病情可以缓解。但未经及时治疗者可死于室性心率失常和呼吸肌麻痹。甲状腺毒性周期性瘫痪是1913年由北村首先报道的。研究显示，90的患者来自于亚洲，大多发生在男性，男女的患病率为20：1。日本甲亢伴周期性瘫痪
12、的发病率约为2，男性高达10。国内为3一68。美国非亚裔的人群的发病率是亚洲人的110(0102)。最近有报道，一白人妇女发生了甲状腺毒性周期性瘫痪。1病因和发病机制任何引起甲亢的病因都可以引起甲状腺毒性周期性瘫痪，包括Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢、碘甲亢、过度服用甲状腺素和单个的毒性甲状腺腺瘤等。引起甲状腺毒性周期性瘫痪的确切机制尚不清楚。易患人群的钠钾ATP酶基因、钾离子通道基因发生了变异。目前有学者认为，甲状腺激素能直接刺激钠钾ATP酶，使其活性增加；同时，患者的钠钾ATP酶对肾上腺素的反应性增高，使细胞外K+向细胞内转移，导致低钾血症。由于本病经常发生于摄人高糖饮食后，其病因可
13、能与糖负荷后，胰岛B细胞分泌功能增强，胰岛素水平增高，使儿茶酚胺介导的K+内流增加及细胞外K+浓度下降有关。2临床表现甲状腺毒性周期性瘫痪通常发生于2040岁男性，84的病人发生于凌晨16时。夏秋两季多见。诱因为进食高糖饮食(继发于胰岛素分泌)或运动后。另外，一些诱因包括：外伤、寒冷、感染、月经及精神压力。发作可持续数小时至数日。肌无力通常最先发生在下肢的近端肌肉并可进一步发展为四肢瘫痪，以下肢瘫痪更为常见，伴有反射消失。严重时所有的骨骼肌包括呼吸肌均陷入麻痹，而面肌、嚼肌、吞咽肌及眼肌受累较轻。一般不影响肢体感觉，也不会引起神志障碍。大约有一半的患者在发作时无甲亢的症状及甲亢病史。甲状腺可以
14、正常或增大。甲状腺毒性周期性瘫痪会在发病后数小时到2 d内自愈，但并发症如心律不齐和呼吸衰竭可能会致命。在发作的间歇甲状腺毒性周期性瘫痪患者通常没有神经肌肉症状，并不会有在甲状腺毒性肌病中出现持久的肌无力和肌萎缩。3诊断和鉴别诊断 需重视以下各项：(1)四肢麻痹，常发生于进食高糖饮食，剧烈运动或情绪激动后。病人可有甲亢病史或甲亢临床表现。2040岁男性多见。(2)体格检查可见近端肌肉肌力减弱或消失，偶有呼吸肌运动减弱。腱反射减弱。颅神经及感觉不受影响。可有甲亢的体征。(3)实验室检查可见血清T3、T4增高，促甲状腺激素(TSH)下降。(4)血电解质：低钾血症是甲状腺毒性周期性瘫痪患者最常见的电
15、解质异常，并且是瘫痪的原因。可有低磷血症。发作时患者的血清钙和血清镁一般是正常的。(5)心电图：u波是低钾血症的典型表现，可有sT下移和T波低平。另外，患者的心电图可出现窦性心动过速，窦性停搏，QRS波群高电压和房室传导阻滞。(6)当甲状腺毒性周期性瘫痪发作时，肌电图显示为低振幅混合肌肉动作电位，而在未发病时则没有上述表现。(7)甲状腺毒性周期性瘫痪常和如下疾病鉴别(见表1)。(8)甲状腺毒性周期性瘫痪时常有肌无力，其鉴别如下(见表2)。4治疗41去除诱因包括避免高糖饮食；避免剧烈运动；避免情绪激动。42补钾补钾的目的是使血钾浓度恢复正常。对轻中度患者可给予口服钾盐以纠正低钾血症。对重度患者可迅速静脉给予氯化钾，35g/d，使肌肉加速恢复并防止心律失常和呼吸暂停。然而，补钾时应注意，当症状好转时，钾会很快从细胞里释放出来，造成反弹性的高血钾。在一项回顾性研究中，Manoukian等报告这种反弹性的高血钾(血钾50 mmolL)的发生率约为40，氯化钾在24 h内的给入量在90 mmolL以上时更易发生。Lin等最近做了一项病例对照研究，发现氯化钾的用量与反弹高血钾的发病程度呈正相关：许多病人(50)接受氯化钾的总量等于或小于50 mmolL，结果这些病人很少发生高血钾。 43其他除了氯化钾补充治疗外，
