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1、滨州医学院教学（实验）教案课程名称外科学总论授课对象临床、口腔、麻醉、全科医学等授课（实验）题目：术前准备和术后处理教学（实验）目的： 树立围手术期处理重要性的概念，并学会手术前准备、手术后处理和术后常见并发症的防治。教学（实验）重点、难点： 手术前准备、手术后处理和术后常见并发症的防治。教学法： 指导教师结合临床病例和多媒体进行讲授 。教学（实验）手段、用具： 多媒体设备、病历教学（实验）内容提要、步骤及时间分配：一、手术前准备（分钟）（一）心理准备（二）手术时机的选择、急症手术 、限期手术、择期手术（三）提高手术耐受力的准备、一般准备、特殊准备 （四）术前讨论术前的其他准备工作二、手术后处
2、理（分钟）（一）术后医嘱（二）术后监护及一般监护（三）体位（四）活动和起床（五）饮食和输液（六）引流物的处理（七）常见不适的处理（八）拆线和切口愈合三、手术后并发症及防治（分钟）（一）手术后出血（二）切口感染（三）切口裂开（四）肺不张和肺部感染（五）尿路感染（六）下肢深静脉血栓形成执行教案的自我分析本章节的内容很多，时间很紧。指导教师应结合临床病例和多媒体系统进行讲授，使学生能够树立围手术期处理重要性的概念，并学会手术前准备、手术后处理和术后常见并发症的防治。教或研观室摩指教导学教意师见备 课 笔 记一、教材：周荣祥，毛宾尧 主编外科学总论学习指导，人民卫生出版社，1999年8月，第一版。二、
3、章节：第四节 术前准备和术后处理三、主要内容及要求主要内容：一、手术前准备（一）心理准备（二）手术时机的选择、急症手术 、限期手术、择期手术（三）提高手术耐受力的准备、一般准备、特殊准备 （四）术前讨论术前的其他准备工作二、手术后处理（一）术后医嘱（二）术后监护及一般监护（三）体位（四）活动和起床（五）饮食和输液（六）引流物的处理（七）常见不适的处理（八）拆线和切口愈合三、手术后并发症及防治（一）手术后出血（二）切口感染（三）切口裂开（四）肺不张和肺部感染（五）尿路感染（六）下肢深静脉血栓形成目的要求：树立围手术期处理重要性的概念，并学会手术前准备、手术后处理和术后常见并发症的防治。四、课后思
4、考内容、如何才能减少术后不适的发生、如何预防术后并发症五、参考书齐秀申，王国柱，钟启芳，丛雅琴 主编临床见习指导，山东科技技术出版社，1997年8月，第一版手术前准备和手术后处理（讲稿）第一节 目的和要求手术室外科治疗的主要手段，同时也是一种创伤。病人在原有疾病的基础上，再受到手术和麻醉的影响，常可引起机体机能、代谢的失调，增加感染的机会。周密的术前准备和正确的术后处理，可以提高病人对手术的耐受力，降低手术的死亡率，以保证手术的成功。同时又可减少手术并发症的发生，使病人尽快的康复，是手术治疗中的重要环节。本章实习的目的是使学生树立围手术期处理重要性的概念，并学会手术前准备、手术后处理和术后常见
5、并发症的防治。第二节 手术前准备一、 心理准备术前应根据病人的不同情况进行必要的谈话，解释手术的必要性和相对把握性。态度应认真、亲切，语气中肯、理解，使病人树立信心，配合手术，乐观支持，常可收到良好的效果。对截肢术、腹部结肠造口术，必须征得病人的同意。对家属及单位负责人，应实事求是地介绍病情、治疗方法、手术预期效果、可能发生的手术、麻醉意外及术后并发症等，取得他们的支持和理解，并由亲属或单位负责人前手术协议书。二、 手术时机的选择根据病情缓急程度，可把手术分为三类：（一） 急症手术 应在积极、重点术前准备下早行手术。对如肝、脾破裂大血管出血休克得病人，应在抢救休克的同时进行手术，因手术止血就是
6、最有效的抗休克措施。（二） 限期手术 恶性肿瘤的手术，不宜过分拖延。应在必要的一段时间内完成准备再行手术。（三） 择期手术 手术的早晚，常不影响治疗效果。可视病情做到充分的术前准备，合并症的适当纠正后再行手术。如甲亢、门脉高压症等，应在术前充分改善受累脏器的功能。外科结核病则不应在活动期手术。三、 提高手术耐受力的准备术前应详细询问病史，仔细体格检查，结合有关化验及特殊检查，做出比较明确的诊断对心、肝、肺、肾、内分泌、血液及免疫系统的功能、代谢及营养情况作一全面的估计，以了解可能影响手术的各种潜在因素。为此，血、尿、粪常规检查，出凝血时间、心电图、肝功、肾功、血浆蛋白、血糖、乙型肝炎表面抗原、
7、血液生化、胸部透视及摄片检查都是不可少的，对特殊的器官或大手术，还要进行一些特殊检查，以全面评估病人对手术的耐受力。一经发现异常应予纠正，以策手术安全。根据病人对手术耐受能力，术前准备可分为一般和特殊准备两类。（一） 一般准备 适用于病人全身情况良好，重要器官功能正常或处于代偿状态，对手术耐受力良好的病人。1、 适应性练习 术前应停止吸烟，学会正确咳嗽及咳痰的方法，适应术后卧床大小便的练习。颈部手术应作颈部过伸位的练习。2、 输血和补液 较大的手术，术前应查血型及交叉配合试验，根据手术情况，备好术中用血。纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。3、 预防感染 术前应避免交叉感染。对感染性疾病的手术、
8、严重污染的清创、长时间的大手术及结肠的手术，应预防性应用抗生素。除一般致病菌外，对消化道、会阴部手术，还应注意应用抗厌氧菌的药物，最常用的是甲硝唑。4、 胃肠道准备 术前12小时禁食，术前4小时禁饮，以防麻醉或手术中呕吐物误吸。胃肠道手术，术前12天进流质饮食。术前行肥皂水灌肠。大肠的手术，术前23天口服肠道抗菌药物及泻剂，同时口服或肌注维生K。术前晚清洁灌肠，以便肠道清洁，减少细菌数量，降低术后感染率。5、 其他 常规手术去皮肤准备，术前晚给予镇静剂，选择适宜的麻醉前用药，根据情况安放胃管或留置导尿管。对非由外科疾病本身引起的发热，应延缓手术日期。（二） 特殊准备 对外科疾病已引起全身明显影
9、响，或重要脏器有器质性病变，且功能有失代偿的病人，手术耐受力降低，应进行特殊准备。1、 营养不良 营养不良、低蛋白血症等耐受失血、休克的能力降低，易发生切口裂开、感染，并使器官功能恢复延缓。术前应给予营养支持。根据不同情况，给予经胃肠营养（如给予要素饮食），或经肠外营养（经周围静脉或中心静脉营养），一般须经714天，方能达到氮正平衡的效果。2、 高血压 高血压病人的危险性，主要与心、脑、肾等重要脏器损害有关。术前应详细了解相应脏器的功能损害的程度给予恰当治疗。对继发性高血压者，如甲亢、妊娠毒血症、嗜铬细胞瘤等，应对原发疾病进行特殊治疗。血压在21.3/13.6（160/100mmHg）以下时，
10、不必用降压治疗，否则宜用降压药物，但不要求降至正常后再手术。根据血压下降的程度，调整剂量，直至术前。注意纠正低血钾。急诊手术，必要时可在严密监测血压、脉搏下用硝普纳降压后再开始手术，或边降压边手术。3、 心脏疾病 心功能良好，无心律失常的心脏疾病患者，手术危险性常也无明显增加。急性心肌梗塞得病人，6个月内不应行择期手术。急性心肌炎得病人，也应推迟手术。有心衰者，须在心衰控制后34周再手术较为安全。急症手术应在心电图、血压严密监测下进行。心功能较差、冠状动脉供血不足或有严重心律失常者，手术危险性大，术前应给予充分准备： 有心衰、心脏扩大、心电图显示心肌劳损的病人，术前可口服地高辛0.25mg每日
11、12次，或请心胸内科医师协助处理。偶发的室性期前收缩，不需特别处理。频发性室性早搏，或有阵发性心动过速者，可用利多卡因静脉注射或点滴。对心房颤动或扑动，心室率快者可用洋地黄类药物或心得安，使心室率控制在80次min。有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全，心室率缓慢者，可用阿托品或异丙肾上腺素，以增加心率。有心绞痛病史者，用复方丹参注射液加入葡萄糖液中静滴，或辅以罂粟碱、环化腺苷酸（），也可在术前1015分钟给予长效硝酸盐类药物。有心内膜炎者，术前应使用抗生素。心脏疾患者，术前应注意纠正水、电解质失调，特别是地血钾症。贫血病人，应多次少量输新鲜血液，以改善心肌供氧。 4、 呼吸功能障碍 手术及麻醉
12、的刺激、排痰功能限制、误吸等，均可造成通气功能、肺活量的降低和呼吸道分泌物的潴留。引起肺炎、肺不张，甚至呼吸衰竭。特别是术前患有感冒、支气管炎、支气管扩张、哮喘、肺气肿的病人，容易发生呼吸道并发症。对呼吸功能受损害的病人，术前应行肺功能检查和血气分析，肺功能不全代偿不良的病人，一般不易行择期手术。术前准备包括：有感冒、呼吸道感染者，应待治愈后休息一段时间再手术。慢性呼吸道感染者，给予支气管扩张药和祛痰药、蒸气或雾化吸入、体位引流，以促进痰液的排出。选用敏感的抗生素。待感染控制、体温正常、痰量明显减少、痰色由黄转白，方可手术。哮喘发作期不易手术，急诊手术用肾上腺皮质激素控制发作。吗啡抑制呼吸、阿
13、托品增加痰液的粘稠度，应尽量不用。5、 肝脏疾病 轻度肝损害，不影响手术耐受力。肝实质严重损害，肝功能代偿不全时，术后可并发感染、败血症、出肝功能衰竭和多器官功能衰竭。对肝功严重损害，表现明显营养不良、腹水、黄疸及急性肝炎的病人，均不宜行择期手术。急症手术时，必须加强保肝治疗并力求手术简单。许多肝功能损害的病人，经过保肝治疗，多能得到明显改善，提高手术的耐受力。因此手术前应积极进行保肝治疗，改善全身情况，增加肝糖元的储备。术前准备包括：注意休息、减轻肝脏的负担。高糖饮食，每日300400在避免血氨增高的前提下，增加蛋白的摄入量，每日可达100。限制食盐摄入，每日不超过3。大量的维生素、等。必要
14、时可输入葡萄糖、胰岛素和钾盐溶液（10%葡萄糖1000ml、胰岛素20、10%氯化钾20ml），每日一次。还可输入白蛋白、血浆、支链氨基酸及少量多次输新鲜血，以纠正贫血、增加凝血因素和改善低蛋白血症。适当应用利尿剂，以减少腹水，但应纠正水、电解质紊乱。围手术期不用对肝脏有损害的药物转氨酶明显增高着，除一般保肝治疗外科给予联苯双酯。术前2日，应用青霉素和氨基糖甙类药物，并可口服新霉素及甲硝唑，以减少肠道细菌数量和氨的生成。肝功能不良的病人，术前准备要达到的最低标准为：血浆蛋白不低于30g/l凝血酶原时间（Quick法）不少于50%。血清胆红素不高于25.6mmol/l少量或无腹水。、肾脏疾病肾不
15、仅是体内代谢废物排泄的重要器官，而且具有许多其它功能。创伤、烧伤、出血、低血压、脱水、感染均可引起急性肾衰。急症病人的尿量是观察肾功能的重要指标。尿少时可根据血压、中心静脉压、肺动脉楔压、尿钠的监测来指导扩容治疗。除根据不同情况输全血及胶体液外，主要应以平衡盐溶液来扩容。至血压、中心静脉压、尿量（60ml/h）。慢性肾功能损害，可根据肌酐廓清率和血尿素氮来判定。术前应改善肾功能，避免使用对肾脏有毒性的药物及血管收缩药物。轻、中度损害者，经内科疗法处理后，多可耐受手术。重度损害者（24小时肌酐廓清率20ml/min ,血尿素氮25.335.7mmol/l），如需手术，须经有效的透析疗法后方可进行。、肾上腺皮质功能不全术前长期应用糖皮质激素者见于：dison 病或肾上腺切除术后。治疗某些炎症、免疫性或过敏性疾病。这两种情况常可造成肾上腺萎缩、功能不足，对手术创伤的应激能力降低。术中、术后可发生急性肾上腺皮质功能衰竭，血压下降，严重者可导致死亡。对正在使用激素治疗，或
