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1、2012考研西医综合复习资料胸水性质的判断历年执业医师以及考研西医综合考试对缺铁性贫血的实验室检查多有涉及，许多考生对这些乍一看上去区别很小的题目一筹莫展，甚至怀疑题目本身出的有问题。其实题本身并没有错。问题的根源在于考生没有透彻理解铁代谢的全过程，缺乏对概念内在联系的把握。接下来我们对这类困扰很多人的问题做一个比较透彻的分析。铁代谢的大致过程：食物中的铁(若为三价则被还原为二价)被吸收被铜蓝蛋白氧化为三价铁与转铁蛋白结合转运一部分用于造血，另一部分贮存起来。很多题目的设计均基于对上述过程，以及所涉及概念的深刻理解。其中有以下几个特别重要的地方：1.与转铁蛋白结合的铁被称为血清铁。2.造血之外
2、，用于贮存的那一部分铁，称为贮存铁，包括铁蛋白和含铁血黄素。3.要严格区分血清铁和铁蛋白的概念。4.贮存铁存在于单核吞噬系统。在缺铁性贫血的时候，机体首先会利用贮存铁，导致铁蛋白减少。此时，血清铁未必就一定会下降。根据造血部位，你也肯定能推测出，随着贮存铁被不断消耗，在各贮存铁的部位中，最后被耗竭的是肯定是骨髓单核吞噬系统。基于对以上内容的理解，你可以做出以下结论：1.最早反映储备铁减少的指标是什么，应该是铁蛋白。2.最能反映储备铁耗尽的指标是什么，应该是骨髓可染铁消失。3.诊断缺铁性贫血最可靠的指标是什么，应该是骨髓可染铁消失。生物化学、内科学中的肝脏疾病和血液系统疾病均涉及到胆色素的代谢，
3、历年考研西综考题对这部分内容，特别是与此相关疾病的实验室检查考查频率很高。再考的可能性仍很大。这类题切不可死记题目，而应透彻理解胆色素代谢的完整过程，只有这样，才能举一反三，以不变应万变。下边以血管外溶血为例，详细说明胆色素代谢的完整过程。首先应明确：1分子血红蛋白=1分子珠蛋白+4分子血红素。血红蛋白血红素胆色素。这个过程在单核吞噬系统内进行。胆红素入血，经清蛋白转运，至肝。与葡萄糖醛酸结合，随胆汁排入肠道。释放出胆红素，被还原为胆素原。胆素原一部分经粪便排出，在该过程中被氧化为粪胆素。另一部分经肝肠循环重吸收，一部分随尿排出，一部分在肝内继续代谢。通过以上过程可以推导出：经尿排出的是尿胆素
4、原+尿胆素。经粪排出的是粪胆素原+粪胆素，二者是粪便的主要色素。在阻塞性黄疸的时候，结合胆红素无法排入肠道，二者缺乏，将导致白陶土样大便。经过肝肠循环重吸收的是胆素原，在阻塞性黄疸的时候，尿胆素原和尿胆素也会降低。溶血性黄疸时，血红蛋白没有经过足够的单核吞噬系统的处理，可出现血红蛋白尿，血清未结合胆红素增加，肝脏需要处理的胆红素也增加，所以尿胆原、粪胆原都增加。因为不涉及肝细胞的破坏，此时所以血直接胆红素并无异常。这属于源头上的需要处理的原料的增加。肝细胞性黄疸，为肝细胞结合胆红素外漏引起，此时血清结合胆红素升高，未结合胆红素也升高(肝处理能力下降)，此时经胆道排入肠的胆红素减少。酸碱平衡失调
5、的判断是医学生的一大难题，很多高年资的主治大夫甚至有高级职称的大夫都不能对检验结果做出正确的判读。在考研西医综合考试和执业医师考试中，这部分内容都是考查的重点。绝大部分考生不能理解机体酸碱平衡调节的原理和动脉血气分析各指标的意义，所以往往不能正确作答，能选对答案者，多数都是猜的。所以特别用这篇文章，通俗的把这部分内容解释一下。在生理学绪论部分我们学习过内环境的概念，要保持内环境的稳态，其中很重要的一点就是要保持酸碱度于7.357.45。这是很多生理功能的基础之一。人体处于动态变化的环境之中，机体的调节机制维持人体的内环境于动态平衡。维持人体pH于7.357.45的机制中，最重要的一点是HCO3
6、-/ H2CO3缓冲系统。如果人体H+多了，就会跟HCO3-反应生成更多的H2CO3，如果H+减少，H2CO3就会解离出更多的H+。这种机制可以保证体内H+浓度不至于波动太大，而处于7.357.45之间。在病态条件下，机体可能打破这种动态平衡。打破这种动态平衡的因素有二种，一种是呼吸因素，一种是代谢因素。呼吸因素主要表现为CO2潴留或者过度通气，前者导致呼吸性酸中毒，后者导致呼吸性碱中毒。代谢性因素可除外呼吸性因素得来。酸碱失衡的判读要抓住以下重点：看pH值。低于7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒。在7.367.45为代偿性。结合病史分析，比如内科呼吸系统疾病，COPD之类
7、，那么基本可确定有呼吸性因素在内。再看PaCO2,如果有CO2潴留，那么存在呼吸性酸中毒，如果有过度通气，那么有呼吸性碱中毒。PaCO2正常值3545mmHg。代谢性因素的判读比较复杂，要用到以下指标：标准碳酸氢盐SB：这个指标的实质就是，在标准状态下，人体内HCO3-的浓度。正常值2227mmol/L。这是一个标准，其意义在于跟实际碳酸氢盐的比较。实际碳酸氢盐AB：这个指标的实质就是，在实际状态下，人体内HCO3-的浓度。正常值2227mmol/L。假如AB高了，那就是说体内HCO3-多了，有碱中毒。反之可以逆推。但在整体条件下，要把肾的调节作用包括在内，所以，AB增高，也可以是呼吸性酸中毒
8、代偿的结果。反之也可以逆推。假如AB=SB正常值，那说明体内HCO3-少了，有代谢性酸中毒;反之可逆推。剩余碱BE：这个指标很容易理解，顾名思义，假如HCO3-多了，也就是BE多了，BE肯定应该取正值。反之可逆推。根据以上可解对几乎所有的题目。不要再往更复杂的程度掌握了。胸水性质的判断对很多考生来说很困难，但考研西医综合考试种常考。并且考题所给检查结果经常不典型，让考生感觉千头万绪，从无下手。这里对解这类题的大概步骤做个简单的讲解。1.根据下表判断是漏出液还是渗出液：漏出性胸水渗出性胸水外观透明草黄色或草绿色密度（比重）1.018蛋白含量30g/L细胞数500106Rivalta试验阴性阳性胸水蛋白/血清蛋白0.5胸水LDH/血清LDH0.62.如果是渗出液，要判断是结核性还是肿瘤性：肿瘤性：pH7.4，ADA45，LDH500，CEA20结核性：pH7.4，ADA45，LDH200，CEA正常如果题目给的数据不典型，一般主要考虑ADA因素。
