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1、万汶在重度子痫前期围术期扩容治疗中的应用作者：周紫琼,王佳慧,李智泉单位：深圳市妇幼保健院 产科ICU，广东 深圳 518028【摘要】目的：研究第三代人工胶体—中分子低取代级的羟乙基淀粉(万汶)替代白蛋白用于重度子痫前期患者的扩容治疗的有效性及安全性。方法：选择年龄1845岁，身高145175cm，体重4590kg，分娩孕周≥28周,既往无明显内科疾病的重度子痫前期患者共60例。除常规解痉、降压治疗外根据扩容剂的选择将60例患者随即分为万汶组、白蛋白组、空白对照组。对于万汶组及白蛋白组使用近似剂量的速尿进行利尿治疗。记录患者术前及术后24h、48h、72h、第5天的平均动脉
2、压，口服降压药用量，术后肛门排气时间、水肿消退时间、及平均住院天数，以及出现麻痹性肠梗阻病例数。结果:三组患者的年龄、身高、体重、分娩孕周、术前平均动脉压均无统计学差异，万汶组术后24h及48h内平均动脉压下降较白蛋白组及空白对照组满意，术后降压药拜新同总用量明显低于白蛋白组及空白对照组;三组间的肛门排气时间、水肿消退时间、平均住院天数均有显著性差异，其中万汶组所需时间最短，空白对照组所需时间最长。万汶组无病人出现麻痹性肠梗阻，显著好于另外两组。结论：在速尿的配合下，万汶对用于重度子痫前期围术期的扩容治疗是安全有效的。有利于重度子痫前期患者术后血压的平稳下降、胃肠功能的恢复、减少降压药的用量及
3、缩短住院时间。 【关键词】 中分子羟乙基淀粉(万汶);重度子痫前期;围术期;扩容疗法妊娠期高血压疾病是产科常见的并发症,迄今为止,它仍然是孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。重度子痫前期是该疾病发展的较严重阶段。合理扩容纠正重度子痫前期、子痫患者的血容量不足，可改善重要器官的血流灌注，纠正组织缺氧，改善微循环淤滞，防止DIC1。在合理扩容的基础上进行适当的利尿治疗，有利于消除重度子痫前期患者的心功能不全、肺水肿、全身水肿、肾功能不全，部分视网膜水肿或伴渗出。目前在重度子痫前期患者扩容治疗中，白蛋白仍是大多数临床医生的首选。但其副作用不容忽视，有报道表明白蛋白可以通过受损的内皮细胞而进入淤血水肿的
4、组织，如进入肺间质将导致或加重原有的肺水肿;进入脑组织，加重原有的脑细胞水肿2，因此应用受到局限。寻找更合理的扩容液体替代白蛋白用于重度子痫前期患者的扩容治疗是本研究的目的。本文试图研究万汶——这种已广泛用于大型外科手术液体治疗及内科肾病综合征辅助治疗中的人工胶体——用于施行剖宫产术的重度子痫前期患者的围术期液体治疗的有效性及安全性。1 资料与方法1.1 一般资料入选标准：选取年龄1845岁，身高145175cm，体重4590kg，既往无心肝肾脏脑、血液系统等内科疾病的重度子痫前期患者共60例。重度子痫前期诊断按现行妇产科学本科教材第7版中的定义
5、入选。患者入院时收缩压>160mmHg和(或)舒张压110mmHg，尿蛋白+，水肿+，血HCT>35%，血清ALB水平<25g/L。剔出标准：孕周<28周;并发HELLP综合征;并发心脑肾疾病;凝血功能异常者;孕期内科合并症;近期合并感染性疾病如肺炎、肾盂肾炎、阑尾炎等疾病等。1.2 方法一般治疗：60例病人一般治疗均采用硫酸镁解痉2430g/天至术后第48小时停药，对于舒张压>110mmHg或平均动脉压>140mmHg患者使用拜新同降压治疗至血压达140150/90100mmHg以下,术后常规抗炎促宫缩治疗;终止妊娠方式：于入院后2448h内以剖宫产术终止
6、妊娠，术中用药处理及麻醉方式一致，出现严重产时产后大出血患者剔出;分组方式：按照扩容剂的选择将60例患者随即分为万汶组、白蛋白组、空白对照组。A组(万文组):于术前24h内用万汶500mL以100mL/h静脉滴注+速尿40mg静脉推注，术后48h内继续以每日5001000mL万汶静脉滴注+速尿4080mg静脉推注或静脉微泵滴注扩容利尿治疗;B组(白蛋白组)：于术前24h内用20%白蛋白20g静脉滴注+速尿40mg静脉推注，术后48h内继续以每日20%白蛋白2040g静脉滴注+速尿4080mg静脉推注或静脉微泵滴注扩容利尿治疗;C组(空白对照组)：除前述常规治疗外无多余液体治疗。1.3 观测指标
7、记录术后6h、12h、24h、48h、72h、术后第5天患者的血压(收缩压、舒张压、平均动脉压)、心率、血氧饱和度、尿量;记录术后24h、48h、72h、术后第5天的血像、肝肾功能、电解质水平、凝血功能、24h尿蛋白定量;术后24h阴道出血量、水肿完全消除时间、肛门恢复排气时间，出现并发症与否(心肝肾功能不全、HELLP综合征、麻痹性肠梗阻等);降压药用量;术后住院时间。1.4 统计方法采用SPSS 13.0软件包对数据进行分析，所有数据均用均数±标准差(x±s)表示，对于多组间服从正态分布的计量资料比较采用方差分析，对于计数资料采用Chi square test(
8、卡方检验),P<0.05为有统计学差异。2 结果2.1 三组间术前一般资料及平均动脉压比较各组间无差异。见表1。2.2 术后三组病人检测术后24h、术后48h，万汶组平均动脉压较白蛋白组及空白对照组均下降明显，三组间两两比较，有统计学差异(P<0.05);术后72h、术后第5天，三组间平均动脉压比较，无统计学差异(P>0.05);拜新同用量三组间比较，有统计学差异(P<0.05)，其中万汶组用量最少，空白对照组用量最多。见表2。表1 三组患者手术前一般资料及平均动脉压比较注：三组病人之间的年龄、身高、体重、分娩孕周及术前平均动脉压比较，无明显统计学差异P>0.05
9、。表2 术后各组病人间检测资料的比较注：#表示与A组比较，有统计学差异(P<0.05);表示与B组比较，有统计学差异P<0.05。3 讨论本研究讨论的万汶第三代为中分子量低取代级的羟乙基淀粉，如HES130/0.4。适当的分子量和羟乙基化程度是HES溶液有效性及安全性的关键因素3。近年来研究发现，6%HES能很好的起到扩容的作用，改善心功能，减轻组织水肿，降低颅内压，改善免疫功能，降低全身炎症反应综合征，多器官功能障碍综合征等严重并发症的发生率4。由于万汶减少大分子量比例，使高于肾阈值的中分子比例增加，分子分布变窄，取代级降低，代谢降解率升高，特别在重复输注后组织内HES的沉积量下
10、降，对凝血功能影响变小，从而可在药效不变的情况下，扩大临床应用适应证5。万汶是目前惟一批准可以连续数日给予50mL/kg的羟乙基淀粉。具有改善微循环和增加组织氧供的优点，还可防止和治疗毛细血管渗漏。Lang等6在腹部大手术中对比了贺斯与复方乳酸钠液对组织氧张力的影响，结果表明，贺斯更有利于改善微循环，减少内皮细胞的肿胀，促进组织的氧合。其不仅具有优良的扩容效果，达到液体复苏的目的，而且由于独特的分子量可经毛细血管内皮细胞孔隙翻滚而将其堵塞，减少毛细血管渗漏，同时抑制内皮细胞的激活，防止中性粒细胞黏附而减轻毛细血管内皮损伤。可用于治疗微循环障碍相关性疾病7。对于肾功能损伤患者，Jung.hein
11、rech等8研究表明只要有尿产生，即使严重肾损伤的病人也可安全地使用万汶。将其用于治疗肾病综合征难治性水肿能稳定增加有效尿量，消除水肿;预防和治疗肾灌注不足，降低BUN和Scr水平;同时对血液动力学(MAP)和血电解质无不良影响9。重度子痫前期患者血容量减少，重要脏器血流灌注不足，微循环淤滞，组织细胞缺氧。理论上扩容治疗可以改善孕妇的血液病理生理变化，改善母儿预后。但传统的扩容治疗由于输入大量的液体加剧了本来就存在的细胞外液过多，或者如白蛋白通过受损的内皮细胞进淤血水肿的组织因此增加了像肺水肿、脑水肿等风险10。本研究发现万汶在重度子痫前期患者围术期的使用过程中，未出现明显的患者肝肾功能及凝血
12、功能的不良改变，在速尿的配合下，万汶有利于重度子痫前期患者术后血压的平稳下降、胃肠功能的恢复、减少降压药的用量，使得重度子痫前期患者的各器官负担减轻。【参考文献】 1牛秀敏,张慧英,罗营.实用妊娠期高血压疾病诊疗手册M.北京:人民军医出版社，2009，140CD*21412梁兵，田兆嵩.白蛋白的临床应用J.中国输血杂志，2008，21(1)：68703薛张纲，江伟，蒋豪.围术期液体治疗M.上海：上海世界图书出版公司，2008，54Bemmof J1.Respiratory physiology and respiratory function during anest HEA Sia.In：M
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