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1、胰岛素的临床使用计量方法目前在中国使用胰岛素的人数仅占糖尿病病人的10%20%，远远低于发达的西方国家，这与中国人对胰岛素的误解太深有关。长期以来，糖尿病患者心中常有这样的顾虑：一旦用上胰岛素，2型糖尿病也会变成依赖胰岛素的糖尿病，从此再也离不开胰岛素；有的甚至将胰岛素与鸦片相提并论。其实这些都是错误的，由于胰岛素是人体的一种激素，因此只要正确使用，胰岛素对人体是没有任何害处的。依赖不依赖胰岛素只跟病情有关，跟使用胰岛素的早晚没有任何关系。胰岛素使用的唯一缺点是必须通过皮下注射给予，因此给患者带来不便和痛苦，此外，如果使用不当，容易发生低血糖。即便如此，胰岛素治疗仍然具有口服降血糖药物无法相比
2、的优越性：控制血糖能力最强，毒副作用最少，医疗花费不高. 一胰岛素的分类根据作用时间又可分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素等剂型。1.超短效胰岛素为人胰岛素类似物，是近几年使用基因重组技术生产出来的，起效时间为15分钟，作用高峰3045分钟，持续时间约24小时。短效胰岛素是最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为2030分钟，作用高峰为24小时，持续时间68小时，动物胰岛素有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液，人胰岛素有诺和灵R和优泌林R等。短效和超短效胰岛素均需三餐前皮下注射，主要用于控制餐后血糖，短效胰岛素可静脉给药，此外短效和超短效胰岛素还
3、可用胰岛素泵持续皮下给药，治疗血糖难以控制的1型糖尿病。由于短效胰岛素皮下注射起效时间慢，作用时间长，故早期餐后高血糖和下一餐前的低血糖危险升高，餐前30分钟注射胰岛素依从性差。而超短效胰岛素具有起效快,达峰快，作用时间短等特性，更符合生理需求，更好的降低餐后血糖峰值，低血糖发生较少，治疗更方便，对容易发生低血糖的老年人或糖尿病肾病患者尤为适用。2.中效胰岛素又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰412小时，持续时间约1420小时。国产的有徐州产的中效胰岛素，进口的有诺和灵N和优泌林N，一般用于控制夜间和空腹血糖，可在清晨和睡前皮下注射，既可与口服降糖药物联合
4、使用，亦可与短效胰岛素合用。3.长效胰岛素也叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间34小时，作用高峰1420小时，持续时间约2436小时，上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类，而长效胰岛素类似物国内已有：甘精胰岛素每天一次，24小时平稳降糖，方便实用。长效胰岛素由于作用时间长，每日仅需要注射一次，常于清晨皮下注射，往往需要与短效胰岛素合用。4此外，为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30。30R是指将30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合；50R是指短效
5、R和中效N各占50%。上述药物起效时间均为30分钟，达峰时间为28小时，持续时间为24小时。胰岛素预混制剂每日只需皮下注射2次（早餐前和晚餐前），对一些抽取胰岛素有困难的病人有特别的方便性，胰岛尚有一定功能的2型糖尿病患者多用此种剂型。其缺点则在于不能随意调整其中的短效或中效胰岛素的剂量。二胰岛素的使用胰岛素初开始剂量的估算的确是值得广大非糖尿病专科或参加工作不多久的同道们共同学习一下,有许多方法可作为初始剂量选择的参考：根据尿糖的多少选择：一般来说哪一次尿糖为几个加号，就应该按每个加号23个单位在上一顿饭前打适量的胰岛素；按血糖高低打胰岛素：按（血糖100）公斤体重62000的公式计算胰岛素
6、的用量；按每片磺脲类降糖药合5个单位胰岛素来计算：如早饭前吃两片优降糖，可以改为个单位胰岛素；根据经验决定胰岛素的用量：大多数病人初始量18-24u/天，可根据血糖在三餐前打8、4、6或者10、6、8个单位的胰岛素作为胰岛素的初始剂量，这是一个比较简单而又实用的方法。据最新版的实用内科学上提到的各次胰岛素注射量的分配原则为：早餐前30%-45%，中餐前20%-25%，晚餐前25%-30%，睡前中效胰岛素20%;三餐胰岛素分配应该是早餐最多，晚餐次之，中餐最少，睡前需不需要打，根据凌晨3-5点的血糖决定调整公式：胰岛素用量（u)=（血糖mmol5.6mmol）公斤体重0.11.1一般而言，这只是
7、一个简单预测性计算，具体应用还要考虑到临床诸多因素，所以临床用计算值的三分之一为起点，分23次应用，再根据血糖测定值进行调整。下面是自己看到的胰岛素使用方法和经验看法：1.首先胰岛素量分为三方面，即基础胰岛素，餐时胰岛素和调整胰岛素。基础胰岛素量的确定：一般0.2-0.3U/Kg，胰岛素种类：中效胰岛素餐时胰岛素量的确定：从0.05-0.1UKg开始。胰岛素种类：普通胰岛素。调整胰岛素的确定：当血糖8.3mmol/L时血糖每增加2.7mmol/L加用1-4U与上述同型的胰岛素（餐时加用）。2.如果不能控制血糖水平，要考虑到影响血糖的其它因素，从基础胰岛素开始，每一到二天调整10%-20%，使血
8、糖达标。如果效果不好，还可校正调整胰岛素的量。3.在调整胰岛素量时，还要考虑到体重和胰岛素的抵抗情况。比如消瘦的，敏感的，可能调整时要少加量。BMI值比较大的，可能就要适当增加调整量。对于每天胰岛素用量较大的，或者服用糖皮质激素的，调整时的量可能要更大。但随着病人高糖状态的改善或基础病的好转，胰岛素的敏感性会很快改变。4.一般情况下，糖尿病得到良好控制的患者，基础胰岛素和餐时量比为11。另外胰岛素用法的调整：剂量的调整：先调整饮食、体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个（+）加2U。每次的日加减总量不宜过大，一般不超过8U，1型患者在血糖接近满意时
9、对胰岛素较敏感，应更加谨慎。每次调整后，一般应观察35日。尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。注射次数的调整：以利于控制血糖为主。开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。改为短效+中效的方法：可以任意比例混合使用。常用比例为1：1左右，中效可略多。加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:24的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。如早12U、午8U可改为：短效+中效为10U+10U，早餐前用。或短效+长效为16U+4U，15U+5U，或为14U+6U早餐前用。使用混合胰岛素时应先抽取
10、短效。品种的调整：关键在于使用技巧。从普通胰岛素改为高纯品、从猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。调整注射部位：应轮流使用不同部位。对于多数人来说，前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素，应避免使用。注射时间的调整：短效者一般在餐前1530分钟注射。中效如单独使用，应在餐前3060分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早6：30。6.要使患者学到“五会”（学会糖尿病的基本知识、学会吃饭、学会监测、学会自己注射胰岛素、学会简单地调胰岛素用量），当出院以后，遇到特殊情况时自己会处理，这也是住院期间的目标之一。小结
11、:临床上胰岛素的使用，很大程度上有经验在里面，没有一定的程式可以完全准确计算，这就是个体化原则，要尽可能准确评估每个患者的情况，做出最适合的胰岛素治疗方法，让患者在短时间内看到胰岛素使用的效果，提高其依从性。三影响胰岛素用量因素年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄(岁)U/kg/日U/日20.52103120.71.083013180.92.02860181.040饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大。病程长短：1型糖尿病病程很长者用量减少，可能与低体重和肾病的存在有关。糖尿病肾病：肾脏是胰岛素代谢及糖异生重要场所，肾功能减退可造成胰岛素半衰期延长，糖异生障碍。晚期肾病患者则血糖波动很大，
12、易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵抗。应激：感染发热时，胰岛素需要量增加。有人发现，当体温升至37.5以上时，体温每增加增加1，胰岛素用量增加25%。女性生理周期：月经期时血糖波动大，用量常增。妊娠中用量渐增，到妊娠末期，胰岛素需要量常增加50100。分娩后用量常剧减，以后再逐渐增加。激素与药物：使需要量增加：升糖激素，如糖皮质激素及甲状腺素。口服避孕药及噻嗪类利尿药也可使胰岛素需要量增加。使需要量降低：如酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等。妊娠期胰岛素使用胰岛素治疗运用于国际White分类B组以上的妊娠期糖尿病， 其使用指征为FBG6.6mmol/L。一般妊娠早期胰岛素需要量较妊娠前约减少1/3，
13、 妊娠中期胰岛素需要量逐渐增多，到妊娠后期用量可较妊娠前增加2/3以上。胰岛素剂型可用短效中效或短长效混合注射，每天分2-3次注射。控制指标为：FBG5.5mmol/L（孕期正常值为3.3-4.4mmol/L），尿糖“+”，无低血糖及酮症酸中毒。 妊娠期间尽可能避免使用一切口服降糖药。2009年6月，门冬胰岛素正式通过国家食品药品监督管理局批准，成为中国唯一拥有妊娠糖尿病适应症的胰岛素类似物。而且，门冬胰岛素在妊娠患者中的适应症分别于2006年7月和2007年1月在欧洲和美国被批准，所以门冬胰岛素已经具有了将近3年在妊娠患者中应用的经验。 分娩期胰岛素使用分娩日早晨用产前胰岛素的1/3-1/2
14、，同时适量进餐或静脉滴注5-10 %葡萄糖溶液，每小时10-20克，使产妇的血糖保持稳定，以免发生新生儿低血糖。剖宫产前3-7天停用长效胰岛素。术中和术后必须随时监测血糖、尿糖、酮体，并调整糖和胰岛素的比例。术中可采用葡萄糖与普通胰岛素同时均匀滴注，病情轻者以糖和胰岛素5-8克与1单位的比例滴入，病重者可以2-5克与1单位的比例。术中一般补充葡萄糖70-100克。剖宫产或自然分娩后，胰岛素剂量可减少到产前的1/2或1/3量，使尿糖保持在“+”-“+”为宜。一般需3-6 周才能恢复到妊娠前剂量。 饮食原则妊娠糖尿病患者饮食控制之目的为：提供母体与胎儿足够的热量及营养素，使母体及胎儿能适当地增加体重，符合理想的血糖控制、预防妊娠毒血症及减少早产、流产与难产的发生。 营养需求与正常孕妇相同，只不过必须更注意热量的摄取、营养素的分配比例及餐次的分配。此外，应避免甜食及高油食物的摄取，并增加膳食纤维。 注意热量需求 妊娠初期不需要特别增加热量，中、后期必须依照孕前所需的热量，再增加300大卡/天。由于体重减轻可能会使母体内的酮体增加，对胎儿造成不良影响，故孕期中不宜减重。 注意餐次分配 为维持血糖值平稳及避免酮血症之发生，餐次的分配非常重要。因为一次进食大量食物会造成血糖快速上升，且母体空腹太久时，容易产生酮体，所以建议少量多餐，将每天应摄取的食物分成56餐。特别要避免晚餐与
