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1、重性精神病学习心得本人在2009年3月10日至2009年4月10日间，重新认真学习了重性精神病中关于精神分裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍等相关内容的知识，现把学习心得汇报如下：精神病是一个不太精确的称谓,广义上它包括所有的精神障碍,狭义上主要是指重性精神病,如精神分裂症、情感性精神病、偏执性精神病等。世界卫生组织给精神病下的定义是:精神功能受损已达到自知力严重缺乏的程度,患者不能应付日常生活或不能保持与现实恰当接触。本章将重点讨论精神分裂症和躁狂抑郁症的表现、病因、诊治方法,对脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍也一并讨论。一 精神分裂症精神分裂症(schizphre
2、nia)种常见的病因未明的精神病,多起病于青壮年,具有特征性的思维、知觉、情感和行为多方面障碍,一般无意识及智能障碍,病程多迁延。我国此病发生率城市为7.11%,农村为4.26%。,女性多于男性,经济水平高的居民患病率低。精神分裂症是一种具有遗传基因的疾病外界环境中的生物、心理和社会因素对发病有一定影响,部分患者有脑结构形态和发育上的异常。有人认为是多基因遗传,遗传度为70%,病理基因位于第5对染色体,家族患病率比一般人群高6.2倍,单卵双生同病率为70.6%,而异卵双生只有17.1%;若父母同是精神分裂症患者,子女有40%的患病危险性,父母之一是患者,子女患病危险性为7%17%。精神分裂症还
3、与器质性因素和生化因素有关,患者早年多有围产期损害史,如母孕期并发症、先兆流产、难产、窒息或产伤等;从小有步态、姿势、平衡协调运动、肌张力等异常征象,神经系统发育延迟,脑电图异常率较高,这可能与中枢神经系统的损伤和结构异常有关,如大脑皮层轻度萎缩,脑室扩大,边缘系统和间脑病理改变等。患者中枢多巴胶能系统活动过度,去甲肾上腺素功能不足。社会心理因素中受到强烈剌激、委屈和讽刺,亲人死亡或重病,离异与失业,学习工作负担过重,升学考试失败,早恋受挫等等均可诱发精神分裂症。患者病前性格特征是:内向,孤僻胆小,依赖性强,主动性差,话少,怕羞,敏感等等,这些虽不是发病的决定因素,但增加了发病的可能性。(一)
4、精神分裂症的精神障碍症状表现主要有以下儿方面1.表现出思维过程缺乏连贯性和逻辑性,患者言语和书写虽然语法正确,但语句和上下文之间缺乏内在意义的联系,也缺乏中心内容,回答问题不切题,对事情的叙述不中肯,使人不容易理解,表现出思维松弛,严重时言语支离破碎,出现破裂性思维或词的杂拌,还有思维中断、强制性思维、象征性思维、语词新作等。2.表现出情感淡漠和不协调,对同事和朋友欠关心和同情,对亲人不体贴,对周围事物情感反应迟钝,生活学习兴趣减少,对莫大痛苦的事表现出惊人的平淡,出现情感倒错。3.意志活动减退或缺乏,活动减少,元主动性,行为孤僻和退缩,元故旷课旷工,长期不洗澡,不梳头,生活懒散,终日无所事事
5、,呆坐或卧床,部分患者意向倒错,如喝肥皂水,伤害自己身体,行为受幻觉和离奇的思想支配。4.表现出幻觉、妄想、人格解体等症状,半数以上患者出现命令性幻昕、思维鸣响、评论性幻昕和自笑自语。妄想有泛化和内容荒谬的特点,以关系妄想、被害妄想和影响妄想多见,其次是嫉妒、钟情、罪恶和疑病妄想。人格解体的患者体验不到自己的情感,好似脑袋离开了身体,走路不感觉下肢存在,“我”分裂成两三个。有的表现出紧张症症候群。5.自知力均有损害,多数患者不认为自己有病,而认为是某些人的恶意加害,因此不愿接受治疗。患者一般无意识障碍,也查不出智能活动的缺陷。精神分裂症患者不一定都具备上述各项症状,而且随着疾病类型和临床阶段的
6、不同有很大差异。一般将精神分裂症临床症状分为急性和慢性两个阶段:急性阶段以幻觉、妄想为主,又称阳性症状;慢性阶段以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏和孤独内向为主,又称阴性症状。这种区分是相对的,患者可能两种症状都有。(二)精神分裂症临床常见类型有以下几种1.偏执型:又称妄想型,最常见,在青少年期开始,起病缓慢,病初表现敏感多疑,逐渐发展成妄想,内容日益脱离现实;情感和行为常受幻觉或妄想支配,表现疑惧,出现自伤和他伤行为。此型病程发展慢,在相当长的时期内能维持正常学习和生活,自发缓解者少,疗效较好。下面是一个实例:某男,22岁,言行怪异、出现幻觉妄想1年。患者自小少语寡言,交往少,脾气暴躁,1年前因
7、父亲病故和失恋,开始失眠、呆滞、郁郁不乐,说:“我活不了几天了,我有罪;听到火车鸣响就害怕,见到鸡鸣狗叫也恐慌,见到公安人员就称“我有罪,回家后就问家人:“公安局的人和你们谈过话吗?为什么我想的事别人都知道?不时侧耳倾听“地球的隆隆响声”,看见小汽车就恐惧地问他人:“那是不是来逮捕我的?患者记忆智能无障碍,只是孤独离群,生活懒散,时而恐惧、激越,时而自语自笑、凝神倾听。一次,突然对电风扇下跪,说听到电风扇里有一男声责骂他是“叛徒和内奸。认为自己脑子想的事被别人知道,“监视器就是邻居家的录音机和自己的手表。问患者为什么时哭时笑?患者回答:“我脑子被一死者控制,我哭笑不受自己支配。该病例诊断为精神
8、分裂症偏执型。2.青春型:此型较常见,发病于青春期,起病较急,发展快,主要症状是思维内容离奇,难以理解,思维破裂;情感喜怒无常,表情做作,扮弄鬼脸,傻笑;行为幼稚,愚蠢,常有兴奋冲动行为及性欲和食欲等本能的意向亢进;幻觉妄想片段零乱,精神症状丰富多变。此型发展快,如及时治疗,效果较好。下面是一个实例:某男,17岁,初三学生,急起行为反常5天。半月前因操练游行甚感疲劳,出现失眠,突然话多,唱歌、唱戏,四处游荡,说看见别人身边有鬼;上课时突然拍桌踢椅,说“老师讲红外线和紫外线可用,来打飞机,我哥哥是开飞机的,所以我发火;吃饭时将碗中的鱼头往外抛,问他为什么,他说:“看到鱼头就想到别人骂我油头滑脑,
9、心里不高兴。患者自知力丧失。后送精神病院治疗,显著好转出院,但在就业时因精神病史遇到困难,常常埋怨父母,并殴打亲人,又数次被送进精神病院,治疗效果下降。患者病情迁延,贪馋、话多、骂人毁物、夜间外出闲逛,对女性极不礼貌,嬉皮笑脸,当众做怪相,毫无羞耻之心。最后患者思维日趋贫乏,讲话支离破碎,情感淡漠,意志衰退,终因肺部感染死亡。此例患者以破裂性思维、幼稚行为和明显人格改变为主要症状,可诊断为精神分裂症青春型。3.单纯型:此型较少见,青少年时期发病,起病缓慢,持续进展,自动缓解者少。早期表现出神经衰弱的症状,易疲劳,软弱无力,贪睡,学习、工作效率下降;孤僻日益加重,被动,生活懒散,情感淡漠,幻觉妄
10、想不明显,发病早期常被误认为是思想不开朗或思想问题,数年后病情严重时才被发现,疗效差。下面是一个实例:某男,27岁,孤独懒散,与人长期格格不入,流浪街头数年。患者母亲因精神病自杀死亡。患者开始工作时好计较,与人争吵,曾搬迁数次,到处找领导要房子和工资,不上班,将自己的东西拍卖,逐渐发展到流浪街头,睡门洞,到餐馆讨饭吃,时常叫喊母亲的名字。自小成绩好,因家庭经济困难而失学,性格喜静,独居,不愿结识他人,母亲去世后性情更加孤僻,不顺心时怒气大,浑身发抖。曾参军,因“精神不正常,住院8个月。检查时患者否认有病,写感想时内容重复,繁简失当,不时引证哲学词汇,离题发挥。患者平时对人冷淡,不谈笑,独来独往
11、。经10余年随访,患者仍衣饰不整,在街头闲逛,吃别人的剩饭菜。该病例有多年病程,完全丧失劳动能力,以乞讨流浪为生,情感淡漠,思维贫乏,联想松弛,生活不能自理,诊断为精神分裂症单纯型。4.紧张型:少见,表现出术僵状态,不语不动,不饮不食,表情呆板,蜡样屈曲,出现冲动行为,突然起床,元目的地砸破东西,然后仍旧躺下。此症能自动缓解,疗效好。下面是一个实例:某女,19岁,突发失眠、不语、不食、发呆和低热1月。患者自小性格温顺,内向少语。曾因“散发性脑炎”住院治疗,出院后又因精神病症状住院,患者意识不清,呆滞,自语,多问少答,在室中站立,拒食。按脑炎治疗,痊愈出院。1月停药后,性格突然变化,稍不如意就撒
12、娇哭脸,有时半晚站在房中发呆,不吃,少动,月经也不会料理。患者自言自语,说耳边有人对她讲:“你得过神经病,有时傻笑,有时半夜起床说外面有人叫她。后来又住进精神病院,理解和判断力差,有情感倒错现象,笑容满面地告诉别人自己罪恶累累,有人在背后作弄她。经5次电休克治疗,症状突然消失,像从梦中醒来一样,清醒8天,又突然转入亚木僵状态,卧床不起,不吃、不动,说别人讲她的坏话,十分生气,撕衣服和被单。此例有评论性幻听,情感倒错、迫害妄想,亚木僵状态,诊断为精神分裂症紧张型。(三)诊断与防治精神分裂症的诊断是在详细了解患者病史、全面进行精神、神经、体格、实验室检查的基础上,再根据一定的诊断标准来作出。我国提
13、出的精神分裂症诊断标准是:1.症状标准:确定无疑有下述症状中的至少两项,各症状并非继发于意识障碍、智能障碍以及情感高涨或低落。(1)联想障碍:明显的思维松弛或破裂性思维,或逻辑倒错,或病理性象征思维;(2)妄想:原发性妄想(如妄想知觉、妄想心境),或妄想、自相矛盾,或毫无联系的两个或多个妄想,或妄想内容荒谬离奇,不需核实即可肯定为病理性的;(3)情感障碍:情感倒错或情感不协调;(4)幻听:评论性幻听,或争议性幻听,或命名性幻听,或持续一个月以上反复出现的言语性幻听,或听到的语言声来自体内某一部位;(5)行为障碍:紧张症状群,或怪异愚蠢行为;(6)意志减退,较以往显著的孤僻、懒散、或思维贫乏,或
14、情感淡漠;(7)有被动体验,或被控制体验,或被洞悉感,或思维被播散体验;(8)思维被插入,或被撤走,或思维中断,或强制性思维。2.严重程度标准.自知力丧失或不完整,且至少有下述情况之一。(1)社会功能明显受损;(2)现实检验能力受损;(3)无法与病人进行有效的交谈。3.病程标准:精神障碍的病期至少持续3个月。4.排除标准:排除脑器质性精神障碍和其他疾病所致的精神障碍。各种类型的精神分裂症还有不同的诊断标准,偏执型的精神分裂症以妄想为主要临床表现,常伴有幻觉;青春型精神分裂症在青年期起病,以思维、情感和行为的不协调或解体为主要表现;紧张型精神分裂症以紧张综合征为主要表现;单纯型精神分裂症以思维贫
15、乏、情感淡漠、意志缺乏、社会性退缩等阴性症状为主要表现,起病隐袭,缓慢发展,病程至少2年,并逐渐趋向精神衰退。对于急性期的精神分裂症可采用量表评定的办法,最常用的量表是简明精神病量表(BPRS),它由Overall等人于1962年编制,是精神科应用最为广泛的评定量表之一,尤其适应于精神分裂症患者,共有18条项目,分七级评分,即:元、可疑、轻、中、偏重、重、极重,为他评量表,一次评定,大约需要20分钟的会谈和观察(参见表1) BPRS评分工作用标准项目 轻(23分) 中(45分) 重(67分)1.关心健康体诉较多疑病观念疑病妄想2.焦虑询问出的焦虑主诉焦虑惊恐3.情感交流障碍带稍难深入交流明显难以交流严重难以交流4.形式思维障碍思维轻度松散肯定的思维散漫思维不联贯,破裂5.罪恶观念悔恨,懊恼自责自罪或罪恶妄想6.紧张是烦躁不安不自然小动作多发抖出汗抽动7.奇特行为姿势,姿势不自然偶有刻板动作刻板动作常出现8.夸大自我评价增多夸大观念夸大妄想9.心境抑郁询问出不开心主诉不开心消极观念或行动10.敌对性询问出对他人仇恨主动暴露仇恨有报复行为11.猜疑询问出的疑心稍有牵连观念被害妄想,关系妄想12.幻觉可疑的幻觉肯定的幻觉信以为真,付之行动13.运动阻滞费反应慢明显动作减少缄默木僵14.不
