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1、重视幽门螺杆菌（Hp）的诊断治疗郝在祥 南和县北关医院内科副主任医师原市三院消化内科副主任医师前言：自1982年澳大利亚佩思皇家医学院马歇尔等教授从慢性活动性胃炎病人的胃粘膜中分离出幽门螺杆菌Hp后，HP与上胃肠道疾病之间的关系受到消化界学者及微生物学家的极大关注。Hp的发现使慢性胃炎和消化性溃疡的发病学和治疗学研究面临着一场革命。现在已经确认Hp是慢性胃炎的主要致病因子，且与消化性溃疡的发病密切相关，根除Hp之后可以显著降低或防止溃疡复发；此外Hp与胃粘膜相关性淋巴样组织（MALT）恶性淋巴瘤的关系也引起人们极大的重视，根除Hp之后可以使MALT淋巴瘤明显缩小或消退；Hp与胃腺癌的关系也十分
2、密切，世界卫生组织已明确指出Hp为第一类致癌因子，可见Hp感染与上胃肠道疾病关系极为密切。因此，对Hp的生物特性、致病机理等基础研究和诊断及防治等临床研究一直是胃肠病工作者和微生物学家研究的核心课题。我国自从1985年首次分离出Hp之后，对Hp的致病机理以及诊断治疗的研究逐渐深入。对于Hp感染的诊断和治疗水平不断提高，找到治疗Hp感染的有效药物和治疗方案。并在治疗Hp感染中取得显著成效。一、流行性特征Hp感染呈世界范围分布，发展中国家高于发达国家，感染随年龄的增加而升高，男女差异不大，我国属Hp高感染国家，估计人群中Hp感染在40%70%左右，农村感染率高于城镇。人是目前唯一被确认的Hp传染源
3、，一般通过人与人之间密切接触的口口或粪口传染是Hp的主要传染途径。二、Hp与上消化道疾病Hp与慢性胃炎：慢性胃炎的患者95%感染Hp，引起三种胃炎：（1）浅表性胃炎，（2）弥漫性胃窦胃炎，（3）多灶性萎缩性胃炎。Hp与十二指肠溃疡（DU）：患十二指肠溃疡患者80%存在Hp感染。Hp与胃溃疡：胃溃疡患者有70%感染Hp。Hp与胃癌：中国胃癌高发区，Hp感染率高，Hp感染率为60%80%，Hp感染率与胃癌死亡率成正相关。Hp与胃粘膜相关性淋巴样组织（MALT）淋巴瘤：胃原发性低级别MALT淋巴瘤在根除Hp后可出现消退，这是支持二者相关有力证据。Hp与功能性消化不良（NUD）：NUD患者Hp相关胃炎
4、发生率很高（39%87%），治疗NUD症状改善。三、发病机理Hp感染几乎伴有炎症，部分发展成溃疡和胃癌，因此，Hp发现是胃肠学的一场革命，其与上消化道疾病高度相关。Hp与上消化道疾病病程损害的关系HP炎症活动性胃炎浅表性胃炎胃溃疡十二指肠溃疡萎缩性胃炎肠化生异性增生（癌前病变）胃癌感染在某些情况下浅表胃炎、萎缩性胃炎发展成胃癌需40年或更长。四、Hp根除治疗的适应症2012年9月召开的中国第四次消化病大会，共识将先对Hp阳性疾病根除等级，必须支持改为强烈推荐。强调年龄45岁且无报警症状者支持根除Hp，但对年龄45岁且有报警症状者需先行内镜检查。表1 推荐的根除Hp适应证和推荐强度Hp阳性疾病
5、强烈推荐 推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史） 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抵制剂 胃癌家族史 计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林） 不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 其他Hp相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉Menetrier） 个人要求治疗 五、Hp感染的检测：1、检测诊断方法：快速尿素酶试验（RUT），胃粘膜组织学检测，细菌培养等侵入性检测方法及13C或14C尿素呼气试验（UBT）、粪便Hp抗原检测（HpSA）等非侵入性检测方法。根据我国国情，R
6、UT及呼气试验仍为我国目前Hp感染侵入性及非侵入性检测的首选。2、Hp感染的判断符合下述三项之一者判断为Hp现症感染：胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项中任一项阳性；13C或14C UBT阳性；HpSA检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床实验验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。3、Hp根除的判断：（1）判断根除的方法：根除的判断，推荐“13C或14C UBT阳性”的检测方法，此法快捷简便，亦无创伤性，无论在检测感染及判断根除方面均有重要指示作用。而针对UBT检测需要注意：“残胃者应用UBT方法检测Hp结果不可靠，推荐用RUT、组织
7、切片方法或HpSA法。”根除治疗后的判断。（2）根除的判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，首选UBT。符合二项之一：13C或14C UBT阴性；基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。六、关于Hp根除的治疗1、推荐联合铋剂的治疗方案 本次共识取消一线、二线治疗方案，而分为初次治疗和补救治疗，推荐铋剂+质子泵抑制剂四联疗程为10天或14天，放弃既往的7天治疗方案剂量及用法详见表2。表2 推荐的四联方案中抗菌药物的剂量和用法方案 抗菌药物1 抗菌药物2 1 阿莫西林1000mg/次，2次/d 克拉霉素500mg/次，2次/d2 阿莫西林1000mg/次，2次/d 左氧氟沙星500mg/次，1次
8、/d或200mg/次，2次/d 3 阿莫西林1000mg/次，2次/d 呋喃唑酮100mg/次，2次/d4a 四环素750mg/次，2次/d 甲硝唑400mg/次，2次/d或3次/d4b 四环素750 mg/次，2次/d 呋喃唑酮100mg/次，2次/da推荐的四联方案为：标准剂量PPI+标准剂量铋剂（均为2次/d，餐前半小时服）+2种抗菌药物（餐后即服）；标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg，雷贝拉唑10mg（Maastricht共识推荐20mg），奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次/d；标准剂量铋剂；枸橼酸铋钾220mg/次，2次/d。2、抗菌药物的组合2012年9月中国第四次消化病大会共识推荐Hp根治方案中2种抗菌药物组成分别为：阿莫西林+克拉霉素；阿莫西林+左氧氟沙星；阿莫西林+呋喃唑酮；四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。针对青霉素过敏者选用：克拉霉素+左氧氟沙星；克拉霉素+呋喃唑酮；四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素+甲哨唑。3、补救治疗如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选1种方案进行补救治疗，如补救方案仍遭失败，再治疗的失败可能性很大，此情况应停止HP根除治疗，进行患者根除获益比的评估。
