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1、重症急性胰腺炎的营养支持重症急性胰腺炎的营养支持.txt老子忽悠孩子叫教育，孩子忽悠老子叫欺骗，互相忽悠叫代沟。男人这花花世界，我要用什么颜色来吸引你。【医学前沿】重症急性胰腺炎的营养支持重症急性胰腺炎(SAP)的救治是相当棘手的临床难题。SAP不仅病程长,而且并发症多,病死率很高。患者往往因病情而不能或不允许正常进食,因此肠外营养(PN)或肠内营养(EN)支持成为整体治疗中的重要组成部分。在长达23个月的病程中,SAP患者可能需接受多次手术,还随时受到脓毒症的威胁,各器官功能处于极为脆弱的状态。此时的营养支持治疗既要维持患者的营养状态,又要保护脏器功能不受损害,不允许顾此失彼。但在临床实践中
2、由于营养支持措施不当导致脏器功能损害的现象相当普遍。要解决好这对矛盾 ,必须首先从更新理念和掌握原则着手。 营养支持的原则 许多学者对机体在应激状态下的代谢变化已经作了深入的研究,包括确切的能量需求、营养素的代谢特点,以及肝脏和肠屏障功能受损的机制及意义等。这些研究的结果,强调了营养支持必须遵循“代谢支持”的原则,即营养支持必须符合机体患病时代谢变化的规律,必须以保护器官功能为前提。SAP的病情危重,机体有明显的内环境紊乱和器官功能受损,此时实施营养支持就更应慎重,既不能违反原则,还要重视“个体化”。 营养支持的时机和方式 关于营养支持的起始时机,虽然有报道认为早期EN能减轻患者全身炎症反应综
3、合征(SIRS)的程度,从而可能使病情趋向平稳,但这种观点大都基于动物实验,至今还没有足够的临床证据支持。况且早期SAP患者胃肠道功能已经受累,肠动力很差,EN已不可能实行。相比之下,PN的实施不受胃肠道功能的影响,因此是SAP患者早期营养支持的理想途径。尽管如此,PN的起始时机也不宜过早。在病程的前35天内,治疗的重点是努力调整患者的内环境,包括改善微循环状态、提高氧供、抗感染,以及纠正水电解质和酸碱失衡等,并不在于营养支持。在应激高峰期间,患者受内分泌等因素的影响处于高分解状态,即使给予营养支持也不易促进合成代谢。 在病程的前2周内,基本上是采用PN方式。从“代谢支持”角度,应该采取“低热
4、量供给”的原则。所供热量不宜太多,2000 kcal/d 较为合适,否则容易增加肝脏负担,导致肝功能受损。在PN时要密切关注患者的糖代谢状况。由于SAP很容易损害胰腺的内分泌功能,患者普遍会有高糖血症表现,实施PN后高糖血症发生率就可能更高,更为严重。因此,必须同时补充足够的外源性胰岛素,在病情变化的过程中还应酌情随时调整胰岛素的用量。近几年国内外学者对应激后的胰岛素抵抗(insulin resistance)作了大量研究,发现持续高血糖可使各种感染性并发症的发生率显著增高。对于SAP患者,严格控制高糖血症就显得极为重要。在热量物质的选择方面,脂肪乳剂对于SAP患者不属于禁忌,通常情况下仍然主
5、张采用糖脂混合能源,糖脂比例为12 1。只有当患者存在明显的高脂血症(血甘油三酯6 mmol/L)时,才建议慎用或禁用脂肪乳剂。 PN的实施使胃肠道得到了充分的休息,胰腺的外分泌也大为减少,对控制病情是有积极意义的。但同时会出现另一方面的问题,即长期禁食所导致的肠屏障功能障碍。大量实验及临床研究提示,由于肠道缺少了食物的刺激,又不能直接从食物中获得营养,肠黏膜随之发生萎缩,肠屏障功能也发生障碍。后者的严重后果是可以导致细菌及内毒素移位,引发毒血症或肠源性感染。临床研究已证实,在SAP继发感染的脓液细菌培养中,几乎都是肠道来源的革兰阴性菌。对于这一问题,大量的研究证实补充谷氨酰胺(Glutami
6、ne,Gln)具有防止肠黏膜萎缩、保护肠屏障功能的良好作用。但必须经静脉大量输入才有效。目前已有相应产品可供临床使用,谷氨酰胺每日补充量为 20 g。 SAP患者采用EN的时机取决于肠道的功能状态,个体差异很大。大致在病程2周后,多数患者的肠功能可望恢复,此时可考虑将PN逐渐改为EN。最常用的EN途径是鼻肠管,强调导管前端必须到达屈氏韧带以下30 cm的空肠。否则输入的EN制剂可能返流至十二指肠而刺激胰液分泌,使病情出现反复。为使患者对EN耐受,应选择易于消化的含多肽的EN制剂,而且要降低输入浓度(12%),减少总输入量(5001000 ml/d)。不必强求用EN全部替代PN,保护肠屏障功能,只需输入EN总量的10%20%就能发挥作用。为满足患者的营养需要,可以EN与PN联合应用,既易于实施,并发症也少。其他的EN途径还有内镜辅助下的空肠置管(PEJ)及术中的空肠造口管,都可酌情考虑采用。 SAP患者的预后是综合治疗的体现,恰当、及时地外科处理所起作用是不容置疑的,但正确的营养支持也是治疗中的一个不可忽视的重要环节。
