01 第一章 医院功能任务

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1、第一章 医院功能任务 一、 医院设 臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵 规划的定位和要求。 评审标准评价要点 1.1.2主要 承担常见病、 多发病、 部分疑难病的诊疗工作，兼顾 预防、保健、康复功能（责任部门：各临床科室、医务科） ，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。（责任部门：医务科、护理部、药 剂科、行政管理组、各临床医技科室） 1.1.2.1 【C】 1. 有承担本辖区常 见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、主要承担常见技术梯队 与处臵能力。 病、多发病、 部 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重 症的诊疗。 分疑难病的诊疗 3. 预防、保健、康复独立设臵。 工作。可

2、提 供 24 4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级 医院小时急诊诊疗服的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。 务。（ ）5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并：1.重症 医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%o3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合 “B”，并：1.重症医学科床位占医院总床位的5%o2.且符合重症评估标准的患者40%o 1.1.3临床科室诊疗科目设臵、人员梯 队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二 级医院标准。1.131【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二 级医院设

3、路基本标准”临床科室诊疗科并获得执业许可登记。目设路、 人员梯队 2. 一、 二级诊疗科目设臵、 人员梯队与诊疗技术能力符合省级时的层次。（提供评审组负责统计）与诊前一年手术和住院的前十大病种） 疗技术能力符合（1）一级科室： 省级卫生行政部内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中门规定的标准。医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、 检（各 临床科室负验科、药剂科、输血科 /室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。 责统计项目完成（2）二级科室或专业组： 1 情况，准备技术病 1）内科：呼吸内科、消化内科 神经内科、心血管内科、肾内科、内分历。

4、） 泌科等 专业科室（专业组）中至少 3个。 （详见附件 1） 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸 外科等专业科室（专业组）中至少 3 个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（ 专业组）。 5） 中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并：1.有卫生行政部 门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室 中至少 1个。 （2）外科：二级专业科室中至少 1 个 2. 所有科室设臵齐全， 无科室缺失。 如专业不齐全 应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并: 有卫生行政部门批准的临床

5、重点科室至少 2 个。 二、 科学规范的内部管理机制 评审标准评价要点 1.2.2 按照省级卫 生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（责任部门：医务科） 1.2.2.1 【C】 1. 有保证所有 住院医师接受规范化培训的制度。 按照卫生行政部2. 严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 门规定，落实住院【B】符合“C”，并：定期征求参 加培训的住院医师对住院医师规范医师规范化培训 化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。 工作。【A】符合“B”，并：根据定期总结和征求意 见，持续改进住院医师规范化培训的管理。 1.2.3 将 推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作 为

6、推动医疗质量持续改进的重点项目。 （责任部门： 医务科、护理部；执行部门：各临床科室。） 1.2.3.1【 C】 1. 根据临床路径管理指导原则（试行），遵 循循证医学原则，将推进规范诊疗、结合本院实际 筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 临床路径 管理和 2. 根据本细则的单病种质量指标，结合本院 实际，制定实施方案。 单病种质量控制3. 医院有诊 动医疗质【B】符合“C”，并：有专门部门和人员对疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。作为推诊疗规范、临床路径和单量持续改进的重病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 点项目。【A】符合“B，并：1.开展临床路径试点专业和病种数、符合

7、进入临床路径患者入组率、入组后2. 心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有 完整的管理资料。 3. 有信息化支持临床路径管理、 单病种管理。 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系 统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时 间。（责任部门：医务科、医技管理组、药剂科；执行部门：各临床医技科室。） 1.2.4.1 【C】 1. 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。提高工作效率，优 2. 对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统 调研。 化医疗服务流程，3. 有根据调研结果采取缩 短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 缩短患者 诊疗等【B】符合“C

8、”，并:1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部候时间和住院天门协作，落 门诊等候时间缩短，无排长队现象。 4. 医技普通检 查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预 约时间。【A】符合“B”，并：评审前三年平均住院 天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 1.2.5 按 照国家基本药物临床应用指南和国家基本药 物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定， 规 范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。实整改措施。 数。2. 缩短患者住院等候时间。 3.（责任部门：药剂科；协助部门：医务科；执行部 门：各临床科室） 1.2.5.1 【C】 1. 有贯彻落实国 家基本药物临床应用指南和国家

9、基本药物按照 国家基本药处方集，优先使用国家基本药物的相 关规定及监督体系。 物临床应用指南2. 有专门人 员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行 督查、分和国家基本药物析及反馈。 处方集及 医疗机【B】符合“C”，并：1.国家基本药品目录列 入医院用药目录，有相构药品使用管理应的采购、 库存量。有关规定，规范医 2.主管职能部门定期对 优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整师 处方行为，确保反馈，满足基本医疗服务需要。 基 本药物的优先【A】符合“B，并：对享有基本医疗 服务对象使用国家基本药物（门合理使用。 诊、住 院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 三、承担政府 指令性任务

10、评审标准 评价要点 1.3.1 根据政府指令承担对口 支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与 医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 （责 任部门：行政管理组；执行部门：医务科。） 31.3.1.1 【C】 1. 支援基层医院工作纳入院长目标责 任制管理，有计划和具体实将对口支援基层施方案。 医疗机构（以下简 2. 有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 称基层医院）工作3. 针对受援医 院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2 3 个纳入院长目标责重点，实施系统的技术指导、人 才培养及管理帮扶。 任制与医院年度4. 参与支援基 层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 工作计划

11、有实施【B】符合“C”，并：1.职能部门加强对口支 援工作监督管理。 方案，专人负责。 2. 定期对受 援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【 A】符合B，并：通过三年对口帮扶，受援基层医院重 点科室能力建设取得显著成效。 1.3.2 根据中华人 民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应 急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、 报告、预防等任务。 1.3.2.1 【C】 1. 有专门部门依 据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 根 据中华人民共 2. 有指定人员负责传染病疫情监控 报告以及传染病预防工作。 和国传染病防治 3. 对发 现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密

12、切接触者采取法和突发公共必要的治疗和控制 措施。 卫生事件应急条 4. 对本单位内被传染病病原 体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒例等 相关法律法和无害化处臵。 规承担传染病的 5. 有传 染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病 患者应当引导发现、救治、报告、至相对隔离的分 诊点进行初诊。 预防等任务。 6. 有对特定传染病的 特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（责任部门：医务7.依照规定为特定对象（ 如结核 病、 艾滋病等）提供医疗救助服务。 科；执行部门 各 8. 按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种 工作。临床医技科室）【B】符合“C”，并：1.门 诊、住院诊疗信息

13、登记完整，传染病报告、诊疗和 消毒隔离、医疗废物处理规范。 2. 职能部门对传染 病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件） 。【A】符合“B”，并：持续改进传染病管理，无传染 病漏报，无管理原因导致传染病播散。 四、应急管理 评审标准 评价要点 1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行 各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本 县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突 发公共卫生事件防控工作。 41.4.1.1 【 C】 1. 各级各类人员了解国家有关法律、 法规和各级政府制定的应急遵守国家法律、法预案 的内容。 规，严格执行各级 2. 医院明确在应对突发 事件中应发挥的功能和承担的

14、任务。 政府制定的应 急 3. 根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医 疗救援。 预案，主要承担本4.根据卫生行政部门指 令承担突发公共卫生事件防控工作。 县域内突发公 共 5. 有完备的应急响应机制。 事件的医疗救援【 B】 符合“C”，并：1.有主管职能部门负责应急管理工作, 相关人和突发公共卫生员熟悉应急预案以及医院的 执行流程。 事件防控工作。 2. 有参与突发事件医 疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务科负责统【A】符合“B”，并：1.评审前三年 中对参与的每件重要医疗救援（ 三计） 人以上）或 突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。 2. 对存 在缺陷与问题有持续改

15、进措施，有成效（用案例说 明）。 1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任， 建立并不断完善医院应急管理机制。 1.4.2.1 【 C】 1. 有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 建 立健全医院应 2. 有医院应急指挥系统，院长是医院 应急管理的第一责任人。 急管理组织和应3. 有主管 职能部门负责日常应急管理工作。 急指挥系统，负 责 4. 主管职能部门负责日常应急管理工作。 医院应 急管理工 5. 有各部门、各科室负责人在应急工作中 的具体职责与任务。 作。 6. 医院总值班有应急管理 的明确职责和流程。（责任部门：医务7.有应急队 伍，人员构成合理，职责明确。 科） 8.

16、相关人员知 晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并：1. 有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制， 有明确的协调部门和协调人。 2. 有信息报告和发布 相关制度。 3. 应急队伍组成垂直和水平关系明晰， 跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动 的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门 的支持。【A】符合“B,并：1.有应急演练或应急 实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价， 持续改进应急管理工作。 2. 有新闻发言人制度，根 据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急 应能力。 （责任部门：医务科、行政管理组）指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反I三1=11.4.3.1 【C】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危 害加以