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1、所谓医嘱的生命周期，是指医嘱从录入确认生成执行停止的全过程。目前医嘱录入方式主要为护士录入和医生录入两方式。医嘱确认则由护士完成，负责检查医嘱录入的是否正确。医嘱生成是产生医嘱执行项目并对执行项目收费的过程。医嘱类型分为临时医嘱和长期医嘱。对于临时医嘱，一条医嘱只对应一条执行项目，也就是说医嘱只需执行一次;对于长期医嘱，一条医嘱可以对应多条执行项目，也就是说一条医嘱可能被重复执行多次，执行次数的多少由医嘱的开始时间、结束时间和执行频率来决定。医嘱一经生成，便会对该条医嘱对应的执行项目进行收费，直至医嘱被停止。在上述医嘱执行过程的生命周期中，数据库并没有反映医嘱实际执行情况的数据，具体说明就是，
2、没有如实记录每一条医嘱的执行人和实际执行时间，这就给进一步的医疗质量监控带来了困难。在护理质量监控中，护理部很关心临床护士在实际执行的过程中，医嘱的实际执行责任人、医嘱的被执行对象（病人）、医嘱的实际执行内容（具体用药情况）、医嘱的实际执行时间，以及每个临床护士的实际工作量是多少。这些都会对护士的奖励和处罚以及进一步的为全院内的护理人力资源调配提供客观而准确的依据。【摘要】为了更加完善医院的信息化建设,我院与上海方联信息发展有限公司合作,将方联移动护士工作站应用到临床护理工作中,经过一年的试运行及半年的正式运行收到了良好的效果,现总结如下。【关键词】 护理工作;信息系统1 系统构成与主要功能1
3、.1 系统构成1.1.1 系统组成 系统由以PDA为无线移动终端的临床信息系统(CS);医院管理信息系统(HMIS);护理信息系统(MS);电子病历管理系统(CPR);临床检验系统(CIS)等子系统组成。1.1.2 系统安全 移动护士工作站与WLANAP之间为802.11b/11gi模式的环境传输速率最高可到54Mbps,无线认证服务器为标准的RADIUS服务器,支持802.1b无线用户认证和WPA协议的128位动态加密,密钥在认证过程中动态生成,实现每用户每密钥,保证无线数据的安全性。1.1.3 数据转发 移动护士工作站应用服务器作为三层架构的中间层,负责无线终端设备与HIS数据库服务器之间
4、的数据交换,以及VDIP小区电话和短信系统的数据转发。1.2 移动护士工作站的主要功能 (1)查看患者基本信息:例如:病床号、住院号、姓名、诊断、医生、病情。(2)分类显示所有医嘱信息 药疗医嘱、注射医嘱、治疗医嘱、护理医嘱、检查医嘱、化验医嘱、膳食医嘱。(3)提供VOIP方式的小区电话、短信功能。(4)根据护理工作的需要定制各种报表。(5)结合先进的“临床路径”思想,将医嘱执行按临床路径自动进行拆分,提示护士需要执行医嘱的时间,执行后直接记录到数据库。(6)生命体征信息的实时采集:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、用药途径等,同时将采集的时间和采集的人等相关信息记录到数据库。(7)根据护理工作内
5、容的不同分别进行加权计算,科学的统计护士的工作量,为真正公平准确地对护士进行绩效考评提供数据依据。2 移动护士工作站的特点(1)原有的HIS系统中没有关于每一条医嘱实际执行的状况的记录,即缺少每一条执行项目的实际执行人和实际执行时间,这就给进一步的医疗质量控制带来了困难。计算机系统没有相应的数据,就无法做到护理质量的实时监控,无法有效地规范医护人员的行为,移动护理系统能够完整闭合医嘱的生命周期,将HIS系统中转抄的医嘱载到移动终端PDA端,由执行护士拿到患者床边得到每一条医嘱的详细内容,另一方面医嘱内容在具体执行的时间将得到电子化确认,同时记录医嘱执行人和执行时间等重要执行信息,使护理质量监控
6、以及护理工作量的量化成为可能,对提高医院整体护理水平以及为医疗举证提供法律依据起到很大促进作用。(2)原有的HIS系统在病房的应用仅仅局限在护士站的查询未确认,具体到每个病房,每个人的执行上难免会出现一些人为的失误或医嘱执行不当等情况,而移动护士工作站产品小巧精致,携带方便,护士不仅可随时随地查阅医嘱执行情况、患者信息、体征信息、检查检验信息等。并且结合先进的“临床路径”思想将医嘱执行按临床路径自动进行拆分,提示护士需要执行的时间,执行后直接记录到数据库,避免了人为的失误。(3)原有的HIS系统有大量需要转抄,录入的项目,如体温单、生命体征观察单等护理记录单均需各班护士填写后再由办公班护士进行
7、录入,容易发生人为错误。移动护士工作站可以做到生命体征实时采集,同时采集时间、采集人等相关信息记录到数据库,避免了人为的失误。(4)提供VOAP方式的小区电话、短信功能,更适合“移动工作”的特点,方便内部办公。(5)操作简单,功能设计人性化,灵活的软件升级,支持通过供应商的网站实现自助升级。(6)预备条码阅读器等外设扩展,保护客户硬件投资。3 总结移动化无线数字诊疗设备在非独立局域网络中结合使用可以使信息化的触角延伸到病床旁,减少诊疗中间环节,实现患者信息的动态采集,保证患者能在第一时间得到正确的处理,从而避免医疗差错和事故,提高医疗质量与效率,护士可通过移动护士工作站直接查看各类医嘱的执行单
8、,避免大量执行单的打印减少了医院文件,降低了医院耗材成本,逐步实现无纸化、无线化工作。减少打印纸、墨盒等资源消耗,为医院节省开支,准确及时地在患者床前回答患者的询问,提升患者的满意度。即时的信息存取有效地降低了医疗错误率,提升了医疗服务质量,免去护士大量的记忆工作,可把更多精力集中于服务患者中,移动护士工作站系统在医疗过程中极大地提高了工作效率,减轻了护理人员的工作负担,帮助他们从繁重的非护理工作中解脱出来,把大量的精力投入到护理和治疗患者身上,真正体现了医院以人为本、以患者为中心的人文精神1,2。通过临床移动护理信息系统，协和医院真正把护理环节纳入到医院总系统中去，但推广工作并不轻松。护士来
9、到病床前，抬起病人的手腕，将手里的PDA（掌上电脑）对准事先系在病人手脘上的腕带进行扫描，下载发药或者量体温等具体护理，执行完毕后，用电子笔在PDA上进行签名并确认这不是科幻小说里的未来医院，而是在北京协和医院某个应用了临床移动护理信息系统的病房里发生的普通一幕。最近，协和医院把临床移动护理信息系统从试点病房向全院各个病房推广，记者慕名来到协和采访，来感受这种新型的信息系统给临床护理带来的变化。HIS系统的难题在现代化的数字医院普遍采用的医院总系统被称之为HIS系统（Hospital Information System），理论上讲，这个系统囊括了病人入院后门诊、检查、药品划价和病房护理各个环
10、节。“这个系统表面上涵盖了护理，但真正在护理环节的作用却是一片空白，”冯煊语出惊人，“原有HIS系统在护理环节的作用就是收费，并且是按有利于医院方面的最大的护理量收费。”冯是协和医院信息中心负责维护HIS的软件工程师。为了讲清楚临床移动护理信息系统的意义，冯煊向记者介绍了医嘱的生命周期。医生给病人开出医嘱，在HIS系统输入，系统把医嘱自动分解细化并且打印出医嘱单，送到病房的护士工作站，护士把单子领过去，执行一条就签一个名字，谁具体实施的谁就签名。执行完医嘱签完名字，交回单子，档案部回收封存。医嘱的生命周期可以概括为医嘱录入、医嘱转抄、医嘱执行和医嘱单回收这四个步骤。“但落到现实中，在HIS系统
11、中对护理的监控是只管收钱不管做事。”冯煊笑着告诉记者。医生在HIS系统中录入医嘱，医嘱转抄也由HIS系统自动完成，但是到了这一步后，HIS对医嘱的监控就停止了，若干份分拆好的医嘱打印出来后，就自动默认为这几条医嘱已经顺利执行，并且划价入当天的病人开支，而对打印出医嘱单后的医嘱执行处于失控状态。具体地说，利用原有HIS系统管理护理业务面临以下缺失：第一，计算机系统中没有关于每一条医嘱实际执行状况的记录，即：缺少每一条执行项目的实际执行人和实际执行时间，这就给进一步的医疗质量控制带来了困难。例如：在护理质量监控中，护理部很关心临床护士在实际执行的过程中，到底是什么时间给病人吃了药或打了针，实际执行
12、的时间和医嘱要求的时间相差多少，如果该医嘱没被执行，是什么原因。如果计算机系统有了相应的数据，就可以真正做到护理质量的实施监控，有效地规范护士的行为，及时纠正一些遗漏和差错。又例如：护理部还很关心临床护士的实际工作量是多少。但由于在计算机系统中并没有记录每条医嘱执行项目的执行者，所以无法确切知道每位护士都执行了哪些医嘱，那么对护士奖勤罚懒及进一步的全院内护理人力资源调配就缺少了客观准确的依据。第二，由于现有的系统是在医嘱转抄阶段就对其所分解的执行项目进行了收费，并不关心事实上病人是否得到了相应的治疗，因而给收费计价造成了一些麻烦。例如：医生为病人下的医嘱为：“静脉输液人血白蛋白，每日一次”，那
13、么护士在每日转录该条医嘱（计算机系统内称这一过程为医嘱生成）并据此领药后，计算机系统就自动收了人血白蛋白的钱（即：药费）。如果病人因为某种原因没有用这个药，护士就要通过退药等一些手段来把已收的费用再退给病人，非常麻烦，而且容易产生差错。第三，在医生工作站使用之后，医嘱由护士根据医生手写的医嘱转录进计算机变成了由医生自己直接录入。医生在录入医嘱时只关心医嘱的正确性，并不关心执行该医嘱的治疗费和所耗费的材料费。这就要求护士在实际执行完医嘱后补录和其对应的材料费和治疗费。对于临时医嘱来说还简单一些，对于长期医嘱就非常麻烦。在这种情况下，漏费的现象也比较容易出现。“HIS系统根本就没有跟踪医嘱执行的全
14、部生命周期，而只是前面两个环节，就想当然地认为后面的两个环节也一帆风顺地得到执行，因此，它不符合现实护理工作的需要，为了将护理工作全程纳入信息化监控，我们和远卓科技合作开发了临床护理信息系统。”数字化护理HIS系统对医嘱生命周期监控不完全，但直接在HIS系统增加医嘱执行和完成确认的环节在现实中有困难，HIS系统中硬件设备的移动性差使得信息系统的触角无法延伸到病人的床边。每个病房每天都有上千项的执行，不可能要求护士每为病人干一件事（吃药、注射）就回护士站的电脑上确认。目前世界数字化医院护理系统被较多考虑的有三种方案：第一，护士使用PDA(Personal Digital Assistance)（
15、非网络模式）在病人床旁确认所执行过的医嘱项目。该方案的优点是成本较低，不需增加额外的设备（PDA本身除外），携带方便；缺点是不能实时跟踪医嘱执行项目的变化，同HIS的接口比较复杂。第二，在病房内使用无线上网方式将PDA接入医院的局域网，实时存取HIS主数据库。该方案的优点是能实时跟踪医嘱执行项目的变化，同HIS的接口较简单；缺点是需在每个病房内架设无线接入设备，目前成本较高。但在病房内架设无限局域网络来解决移动问题应该是发展的一个方向。第三，使用便携式电脑，在病人床旁通过网口有线/无线接入医院的局域网，实时存取HIS的主数据库。该方案的最大优点是能实时跟踪医嘱执行项目的变化且同HIS的接口简单
16、（基本上不需做什么接口）；缺点是无论网络还是便携机均需要较大的投资，且携带不太方便。考虑到目前在国内还没有医院在全院范围内实现病人护理信息的床旁采集，仅几家医院的少数病区在做试点，协和选择了第一种方案。具体来说就是通过原有的HIS系统生成医嘱执行项目，再将医嘱执行项目通过台式电脑的USB端口下载到PDA上，然后护士使用PDA到病人的床旁记录执行的具体信息，记录完后再通过电脑的USB端口将数据上载回HIS的主数据库。在协和医院的呼吸内科病区，记者见到了护士工作站里的两台台式电脑。和普通台式电脑不同的是，它的USB延长线伸到桌子上，另一头连着一个黑色的底座，值班的护士从抽屉里拿出一台PDA，插在底座上，输入自己的帐号和密码，开始了医嘱执行项目的下载。“一般我们根据医嘱的执行项目数量来决定下载量，”冯煊
