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1、啄 木 论 坛 V I P 资 料 By 海中小岛 外 科 分 册问 答低钾血症1）病因1、长期进食不足 2、应用复赛米等里年纪，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素过多等，使钾从肾排出过多 3、补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足 4、呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失 5、钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒时。2）临床表现 1、最早的表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。 2、呼吸肌受累可致呼吸困难或窒息。 3、可有软瘫、建反射减退或消失。 4、病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹
2、表现。 5、心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。 6、典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。2）治疗 1、分次补钾，边治疗边观察 2、静脉补给 3、每天补氯化钾3-6克 4、静脉补钾有浓度及速度限制，浓度低于千分之三。 5、溶液应缓慢滴注 6、如果病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量。高钾血症1） 病因1、 进入体内的钾量太多，如口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物，以及大量输入保存期较久的库存血等。2、 肾排钾功能减退，如急慢性肾衰；应用保钾利尿剂；盐皮质激素不足等3、 细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤以及酸中毒等。2） 治
3、疗1、 停用一切含钾的药物或溶液2、 降低血清钾浓度，可采取以下措施1）促使钾离子转入细胞内：1、输注碳酸氢钠溶液 2、输注葡萄糖溶液及胰岛素 3、对于肾功能不全，不能输液过多者，百分之十葡萄糖酸钙100ml、 百分之十一点二乳酸钠溶液50ml、百分之二十五葡萄糖溶液 400ml，加入胰岛素20U，24小时缓慢静注。2）阳离子交换树脂：可口服，从消化道排出钾离子，可同时服用甘露醇或山梨醇以导泻。3）透析疗法：有腹膜透析和血液透析。3、 对抗心律失常：钙离子与钾离子有对抗作用，可用葡萄糖酸钙滴注。呼吸性碱中毒1） 临床表现1、 呼吸急促2、 眩晕，手足口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，以及Tr
4、ousseau 征阳性。3、 心率加快4、 危重病人发生急性呼碱提示预后不良，将发生急性呼吸窘迫综合征。2） 治疗1、 积极治疗原发病2、 纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少二氧化碳的呼出，增加二氧化碳分压。3、 吸入百分之五二氧化碳氧气对治疗有效，但不易事实。4、 呼吸机使用不当造成的通气过度应调整呼吸频率及潮气量。5、 危重病人或中枢神经系统病变所致的呼吸急促，可用药物阻断其自主呼吸，由呼吸机进行适当的辅助呼吸。水、电解质和酸碱失衡的处理原则1）原则 1、解除病因 2、迅速补充血容量 3、积极抗休克 4、及时纠正酸碱失衡 5、及时补充电解质 6、纠正缺水 7、补充所需热量2）首先纠正 1、
5、积极恢复病人血容量，保证良好的循环状态 2、积极纠正缺氧 3、纠正严重的酸中毒或碱中毒 4、处理重度高钾血症输血1） 适应症1、 大量失血：补充血容量，治疗因手术、严重创伤、烧伤等原因所致的低血容量休克。2、 纠正贫血：慢性贫血病人应根据临床表现决定是否输血。3、 凝血异常：预防因凝血障碍所致的出血，最好是成分输血。4、 补充血浆蛋白及提高机体抵抗力：可提供各种血浆蛋白，包括抗体、补体等，增强抗感染和修复能力；输注浓缩粒细胞配合抗生素对严重感染者有较好疗效。2） 并发症1、 非溶血性发热反应：指与输血有关但不能用任何其他原因解释的体温升高一度或一度以上2、 过敏反应：可能是抗原抗体反应或是一种
6、蛋白质过敏现象。3、 溶血反应：输血最严重的并发症，可引起休克，急性肾衰甚至死亡。最常见原因为误输ABO血型不合的红细胞。4、 细菌污染反应：革兰阴性菌在输注的血液内大量繁殖。5、 循环超负荷：大量快速输血可导致循环超负荷，甚至心力衰竭。6、 输血相关的急性肺损伤：供者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异抗体所致7、 输血对肝的影响：血内胆红素含量增加，可加重黄疸8、 疾病传播：病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。9、 免疫抑制：输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制。3） 红细胞制品的适应症1、 浓缩红细胞 各种急性坏失血，慢性贫血及心肺功能不全者的输血2、 洗涤红细胞对白细胞凝
7、集素有发热反应者及肾功能不全不能耐受库血中之高钾者3、 冰冻红细胞 同洗涤红细胞，自身红细胞的储存。休克的微循环变化1） 在休克早期1、总循环血量降低和动脉血压的下降，有效循环血量随之显著减少 2、外周血管阻力增加和回心血量增加2） 在休克中期1、 微循环内动静脉短路和直捷通路进一步开放，组织的灌注更为不足，细胞严重缺氧2、 血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，进一步使回心血量降低，心排出量减少，以致心脑器官灌注不足，休克加重3） 在休克晚期1、 病情继续发展且呈不可逆性2、 微循环内淤滞的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝
8、血。休克1）一般检测 1、精神状态：出现意识改变提示脑组织血流灌注不足 2、皮肤温度、色泽：是体表血管灌流情况的标志 3、脉率：脉率增快多出现在血压下降之前，是休克的早期诊断指标 4、血压：血压是机体维持稳定循环状态的三要素之一，相对心排出量和外周阻力更易检测5、尿量：尿量是反映肾血流灌注情况很有价值的指标，也能反映生命器官的血流灌注情况。尿少通常 是早期休克和休克复苏不完全的表现2）特殊检测1、 中心静脉压2、 肺毛细血管楔压3、 心排出量和心脏指数4、 氧供应及氧消耗5、 动脉血气分析6、 弥散性血管内凝血的检测7、 胃肠粘膜内pH检测3） 治疗原则1、 一般紧急治疗2、 补充血容量3、
9、积极处理原发病4、 纠正酸碱平衡失调5、 血管活性药物的应用：1）血管收缩剂 2）血管扩张剂 3）强心药 6、 其他脏器功能的维持7、 弥散性血管内凝血的治疗8、 皮质类固醇9、 其他：1）钙通道阻断剂 2）吗啡类拮抗剂纳洛酮 3）氧自由基清除剂 4）调节体内前列腺素 5）三磷酸腺苷-氯化镁MODS的防治1） 提高复苏质量，重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。2） 防止感染是预防MODS极为重要的措施3） 及早治疗任何一个首先继发的器官功能障碍，阻断病理的连锁反应，以免形成MODS。4） 尽可能改善全身状况，纠正水电解质失衡5） 为维护肠粘膜屏障功能，防止细菌和内毒
10、素移位，输液治疗和应用血管活性药物，防止或减轻粘膜缺血。加强全身支持治疗，增强免疫功能和减少感染发生。6） 免疫调理治疗。急性肾功能衰竭少尿或无尿期的临床表现1）水电解质和酸碱平衡紊乱 1、水中毒：体内水分大量蓄积 2、高钾血症：正常人百分之九十的钾离子经肾脏排出 3、高镁血症：有高钾血症时必然有高镁血症 4、高磷酸血症和低钙血症：肌肉抽搐 5、低钠血症：水分过多，稀释6、代谢性酸中毒7、低氯血症2）代谢产物积聚 氮质血症和尿毒症3）出血倾向 血小板质量下降，多种凝血因子减少和毛细血管脆性增加等。应激性溃疡的病因1）中、重度烧伤，可继发胃、十二指肠的急性炎症及溃疡，又称柯林溃疡2）颅脑损伤、颅
11、内外手术或脑病变，可继发胃、十二指肠或食管的急性炎症及溃疡，又称库欣溃疡3）其他重度创伤或大手术，特别是伤及腹部者可继发本病4）中毒休克、严重全身感染可诱发本病烧伤恢复的临床过程（一）渗出期1、48H内2、2-3H内最剧烈，8H达高峰3、小面积-机体可代偿4、大面积-机体失代偿-引起休克，故该期也称休克期5、重点是防治休克（二）感染期1、48H-创面消灭为止2、48-72H回吸收期为感染第一高峰3、2-3周溶痂期为感染第二高峰4、创面久不愈合，病人严重营养不良，机体抵抗力下降进入第三个感染高峰（三）修复期1、I-II可自行修复2、深II靠残存的上皮岛融合修复3、III、靠皮肤移植修复（四）康复
12、期 1、深度创面愈合后，形成瘢痕，须锻炼或整形 2、器官功能和心理损害需一段时间恢复 3、残余创面恢复须较长时间 4、汗腺被毁，须2-3年调整适应过程烧伤的三度四分法度烧伤：1、仅伤及表皮层，生发层健在 2、表面红斑状、干燥，有烧烁感 3、3-7天脱屑，短期内有色素沉着度烧伤：局部出现水泡1） 浅度烧伤：1、伤及生发层和真皮乳头 2、水疱形成，内为淡黄色液体 3、基底红润、潮湿、疼痛 4、1-2周愈合，无瘢痕，有色素沉着2） 深度烧伤：1、伤及真皮层 2、深浅不一，可有水疱形成 3、基底微潮，红白相间、疼痛较迟钝 4、3-4周愈合，靠附件上皮增生愈合，有瘢痕，有色素沉着度烧伤：1、伤及全层皮肤
13、，达皮下、肌肉或骨骼 2、创面无水疱，呈蜡白、焦黄色、或黑色 3、形成皮革样焦痂，可见栓塞的真皮下血管网 4、无法自行愈合，需手术植皮烧伤严重程度1）轻度烧伤：面积 9%。2）中度烧伤：面积10%-29%，或面积10%。3）重度烧伤： 30%-49%，或度面积在10%-19%，或总面积30%但全身情况较严重伴有休克、重复 合伤、中重度吸入性损伤。4）特重度烧伤：总面积50%，或面积20%。5）儿童数值减半烧伤面积1、发部3、面部3、颈部32、上臂7、前臂6、双手53、躯干前13、躯干后13、会阴14、臀部5、大腿21、小腿13、双足7 5、小儿头颈部：9+12-年龄 双下肢：46-（12-年龄） 双上肢：92 躯干:93中重度烧伤的早期处理早期补液的量与种类1）第一个24h内 每1%面积、公斤体重补液量 成人 儿童 婴儿 （额外丢失） 1.5ml 1.8ml 2.oml 晶体液：胶体液
