外来未成年人入户登记表

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外来未成年人入户登记表入户时间: 年 月 日区街道 社区未成年人基本情况姓名性别公民身份 证号马户籍所在 地籍贯监护 人基 本情 况父亲姓名身份证号联系电话职业工作地点母亲姓名身份证号联系电话职业工作地点现居住地户籍状态是否正常(是否无户籍)受监护情况(有无 实际监护人)受教育情况(在读 学校或是否失辍 学)身体状况(有无残 障并详细说明)主要经济来源 (是否生活困难)是否有发热、感冒 等传染病、流行病 学症状近期是否去过或 途径疫情中、高风 险地区是否属于感染疫情病人的密切接 触者何时何缘由来青 (本市不需填写)儿童主任(督导 员)、社区意见走访帮扶措施下步安置情况走访对象签字:填表人签字:

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