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1、卧床病人的肺部护理在日常临床护理工作中，常常会遇到一些长期卧床的病人，如果护理不当，往往会引起并发症，肺部感染是其并发症之一，因此，加强卧床病人肺部护理至关重要。1 肺部感染的可能原因1.1 肺部感染与年龄的关系：随着年龄的增加，肺部感染率逐渐增加，大于60岁的脑卒中患者肺部感染率较高，并且随着年龄的增加，并发肺部感染的几率也明显增加。1.2 长期卧床病人，咳嗽排痰能力差，使痰液坠入肺底，肺底痰液更不易咳出，恶性循环，增加了肺部感染的概率。1.3 感染与基础疾病的关系 研究表明：有糖尿病、高血压病、心脏病、肿瘤、呼吸系统疾病以及免疫系统疾病等基础疾病患者肺部感染率明显高于无基础疾病的患者。1.
2、4 为保持呼吸道通畅，采取创伤性治疗手段，包括气管切开、吸痰等易损伤呼吸道黏膜，导致呼吸道本身屏障能力下降，护理过程中的吸痰不当，造成气道粘膜的损伤，违背无菌原则，造成医源性感染。1.5 感染与意识障碍的关系：意识障碍患者肺部感染率明显高于意识清醒患者，意识障碍患者，舌肌松弛，引起舌后坠，同时咽喉肌有不同程度的麻痹，保护性的咳嗽发射和吞咽反射减弱或消失，容易使鼻咽部的分泌物被误吸人肺内。同时，意识障碍的患者自身免疫力较神志清醒患者明显减低，患者处于持续应激状态，处于高代谢负氮平衡状态，导致机体免疫力下降，治疗上预防性的使用抗生素造成体内菌群失调，易发生真菌感染、双重感染。1.6 重大疾病如重型
3、颅脑外伤持续昏迷的病人分泌物增加，而缺少咳嗽及自主体位引流，加之使用甘露醇使痰液黏稠，不易排出，使氧交换障碍，加重脑水肿；颅内压增高，又加重了呼吸功能紊乱，两者形成恶性循环。目前，已证实肠源性感染可导致肺部炎症反应 ，肺部菌群易位，这种改变在伤后3 h即开始。2 肺部感染的预防和护理2.1呼吸道管理2.1.1 保持呼吸道通畅，防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎，痰液处理至关重要。密切监测生命体征的变化：有意识障碍，呼吸功能不全的患者，常规监测血氧饱和度，若血氧饱和度持续低于90，尽早做气管切开，及时清除口、鼻、咽腔内分泌物，避免误吸。2.1.2 气管导管的护理 气管插管或气管切开套管固定要牢靠，
4、避免导管上、下滑动，损伤气管黏膜。导管套囊适当充气，压力不要过高，压力过高可影响气管黏膜的血液供应。气管切开口周围纱布更换3次d，如有污染随时更换，保持清洁干燥，经常检查创口及周围皮肤有无感染、湿疹，使用金属导管者每4 h清洁内套管一次，煮沸消毒。2.1.3 气道的湿化及雾化吸入（1)气道湿化：湿化液的选择：为维持正常的呼吸道黏膜的功能，可使用无菌蒸馏水或045的盐水，加入沐舒坦或糜蛋白酶。国外研究表明：生理盐水进入肺内水分蒸发快，盐分沉积形成高渗状态，引起支气管水肿，不利气体交换，庆大霉素的毒性作用可引起呼吸道粘膜受损、纤毛脱落，致气道腺体分泌增加，气管的净化和滤过功能降低，导致黏液潴留，微
5、生物更易粘附，故已用沐舒坦代替庆大霉素。沐舒坦是一种新型的黏液溶解剂，对预防、控制及治疗肺部感染具有很好的疗效： A:沐舒坦可刺激肺泡型细胞合成及分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力及黏液的黏着力，改善气道黏膜纤毛 及无纤毛区痰液的输送 ；B:作用于气道分泌细胞，调节黏液及浆液分泌率，使浆液分泌增加，从而使纤毛活动空间增加，纤毛摆动频率及强度增加，运输能力增强，痰液因而更易于排出；C:可提高抗生素在支气管分泌物中的浓度，更快杀灭细菌，缩短抗生素治疗时间 ；D:具有抗氧化和抗炎作用，能清除氧自由基，抑制炎性介质释放，减轻肺损伤。因此，应用抗生素联合沐舒坦治疗易控制肺部感染，缩短疗程，改善肺通气功能
6、，防止低氧血症及脑组织缺氧。有研究证实，常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用，大剂量沐舒坦可产生抗炎、抗氧化作用，并具有明显的剂量依赖性。痰液分度：根据观察痰液颜色和连接负压管与吸痰管之间的玻璃管进行分度 ：l度：白色稀薄，不黏玻璃管内壁； 度：白色粘稠，轻度黏玻璃管内壁，易冲洗；IlI度：黄色黏稠，甚至有痰痂，易黏玻璃管内壁；用水 易冲掉。湿化的方法：调节加温湿化器的温度，使吸人气体的温度维持在32C35 ，不宜40 ，呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态，所以，必须补充足够的液体人量，痰液粘稠度和吸
7、引是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如果分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂或黏液块吸出，说明湿化满意；如果痰液过分稀薄，且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰，这提示湿化过度，应适当减少湿化量。另外可根据痰液的分度采取最适合的方法。I度痰液者，采取小雾量气道雾化吸入； 度痰液者，采用间断气道内滴药法+大雾量气道雾化吸人法；度痰液者，采用微量泵持续气道内湿化法。（2）雾化吸入：雾化液中加入抗生素及痰液稀释剂，使痰液变稀不瘀积，病情允许抬高床头15一3O，以降低颅内压，同时还可减轻对肺的压力。雾化吸人时间： 15 min次 20 min次，2次3次d，雾粒大小决定它在呼吸道中沉降的深度，
8、能起到湿化作用的雾粒直径为3um一6um。雾化吸入抗生素，使局部药液浓度增加，利于局部炎症的控制，雾化吸人a-糜蛋白酶等稀释痰液药物，利于呼吸道分泌物排出，可预防和减少呼吸道继发感染。对行机械通气的患者雾化时，要注意有的呼吸机的雾化气流来源于所调潮气量以外的部分，在雾化时实际供给患者的潮气量大于所调的潮气量，长时间应用可造成过度通气，因此在应用雾化吸入时要适当减少预调的潮气量。另外，一般呼吸机的雾化装置均采用随着患者的吸气而喷雾，使用时可适当增加吸气时间，使雾化效果更满意，雾化器需定期消毒更换，以减少感染。雾化吸入时还应注意：患者呼吸道应急能力差，开始吸人时如将雾化量、湿度量均调至最大，大量的
9、雾气急剧进入气道可使患者支气管痉挛而导致憋气，呼吸困难；故雾化量要从小、低湿度开始吸入2 min待患者气道适应后再逐渐提高雾化量，以患者感觉不憋气为准。 通常仰卧位较坐位潮气量降低，呼吸肌疲劳，肋间活动度减弱，如采用仰卧位吸人治疗，患者在吸人较短时间即出现呼吸费力等症状，从而影响雾化吸人的效果。故雾化时可取半坐卧位，因为半坐卧位能使膈肌下降，胸腔相对扩大，增加气体交换量，以利雾滴作用于终末细支气管达到最佳疗效。雾化产生的雾气主要为水蒸气，含氧量很低，同时喷出的雾气具备一定压力，排斥口腔周围空气进入呼吸道，使吸人的气体氧分压较低；产生的雾滴温度低于呼吸道温度，吸人后易致小气道痉挛，加重患者气急、
10、胸闷、口唇发绀等缺氧症状。故雾化吸入前先改善患者缺氧症状，雾化吸人过程中患者的血氧饱和度如较吸入前高，可减轻患者不适症状。因此，在患者进行雾化吸人前，可让患者保持原吸氧浓度持续吸入10 min，提高患者的血氧饱和度；必要时采用氧气雾化吸人，以减轻不适症状。3 体位护理3.1 加强翻身、叩背应安排在餐后1-2 h至餐前30 min完成，拍背同时鼓励和协助患者进行主动咳嗽排痰。如果有痰液不能咳出时，可辅以吸痰。操作时注意观察患者的反应。可采取左、右侧卧位交替，每2 h翻身一次，危重患者可以从仰卧一左侧位45。一仰卧一右侧位45。交替翻身。在翻身的同时用手掌卷曲成杯状，以手腕力量，叩拍患者的背部，最
11、好沿着支气管的大致走向从肺底由下往上叩拍，自边缘到中央顺序进行，由轻到重，迅速而有节律地叩击，震动气道，尽量做到两侧肺部都要拍到，每一肺叶叩击13 min，120180次min。叩击力量适中，叩击时以发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。这样可以刺激病人咳嗽，以利于痰液的咳出和吸出，防止坠积性肺炎的发生。若伴有脊柱骨折，特别是颈椎骨折时，翻身时要注意身体上下一致，防止骨折处椎体移位、扭曲，加重脊髓损伤。3.2 肺部物理促痰疗法：患者由于长期卧床，咳嗽咳痰能力弱，呼吸道分泌物不能排除，合并肺部感染概率增加，通过传统的人工叩击法促进排痰，可以促进痰液的排出，减少误吸的概率，有条件还可以利用体外振动
12、排痰机促进排痰。有研究表明，振动排痰与人工叩击法相比，前者可减少颅脑损伤患者肺部感染的发生，缩短住院时间，对控制医院感染取得良好效果。研究表明肺部感染痰液堵塞患者雾化吸人与振动式排痰联合治疗，有利于迅速解除患者气道阻塞症状，提高氧合浓度促进患者肺部病灶吸收，提高了治疗效果。3.2.1震动排痰机适用症及禁忌症适用症：适用于手术后或体弱重症、肺部感染患者，以增强其排除痰液能力，并改善淤滞的肺部血液循环状况。禁忌症：2 w内大咯血、急性心肌梗死、冠心病、活动性肺结核、胸骨骨折、肺大泡、气胸、严重心力衰竭、严重高血压、脑出血早期等患者。3.2.2方法：雾化吸人者宜采取坐位或半坐卧位，振动式排痰者宜采取
13、侧卧位，抬高床头30；使用振动式排痰机时注意调整频率、探头方向，有气管导管者保持气管固定通畅，防止导管脱落及堵塞。振动排痰前先按医嘱给予患者药物雾化吸入后，再用G2000振动式排痰机(珠海黑马医学仪器有限公司生产)按要求排痰治疗根据患者痰液量、性质、粘稠度确定治疗次数。一般每天两次，每次10 min，必要时可增加雾化吸入及振动排痰次数，1 W为1个疗程。肺部感染，特别是重症肺部感染患者气道分泌物多、痰液黏稠，排痰困难，易阻塞气道而导致痰液阻塞一炎症加重一痰液雍滞的恶性循环。临床上常采用抗炎、雾化吸人、体位引流、翻身扣背排痰、电动吸痰、纤维支气管镜吸痰等治疗方法。雾化吸入是利用雾化吸入器的负压空
14、间将药物制成气雾，通过患者气道吸入而进入呼吸道，使药物直接作用于气道，具有作用迅速、疗效可靠、用药剂量少、副作用少等优点 。G2000振动排痰机采用物理定向扣击原理，可明显排除呼吸道的分泌物，具有穿透性强、易操作、力度均匀、频率稳定等优点，避免了手叩排痰法的随意性 。其排痰效果优于手叩排痰法。危重患者多因体力衰弱，无力或意识障碍而致咳痰无力、咳嗽反射减弱或消失，导致排痰困难，甚至发生痰栓形成，气道阻塞，使通气功能障碍加重，易发生呼吸衰竭，甚至危及生命危险。对于建立人工气道行机械通气后患者常由于气道湿化不够。气道干燥，使气道分泌物黏稠，引流不畅而易发生气道阻塞，增加通气阻力使患者通气效果不好。通
15、过雾化吸入与振动式排痰联合治疗肺部感染，可有效解决以上的不足，发挥其互补优势，达到湿化气道、稀释痰液、排痰的目的，从而可改善患者通气功能、提高氧合浓度、控制呼吸衰竭的发生。做好消毒隔离工作，预防交叉感染G2000振动排痰机探头套用后应及时清洁消毒，每次用后更换；氧驱雾化吸入器专人使用，使用后放入含有效氯500 mgL消毒液中浸泡30 min，清洗晾干备用。预防并发症雾化吸入联合振动排痰整个治疗过程需要时间约2530 min，患者易产生疲劳症状。或者在雾化吸人或振动排痰时出现咳嗽、呼吸急促。因此。在治疗过程，除应密切观察患者生命体征变化外，还应注意患者咳嗽、咳痰情况，痰多时及时给予负压吸引。以免
16、痰液粘稠、痰栓脱落堵塞支气管，影响肺换气功能。3.2.3 振动排痰机治疗注意事项 (1)定向治疗力方向选择使用排痰机与人工体位引流根本不同之处在于排痰机可以产生持续特定方向的治疗力，以满足患者在任何体位的治疗需要，不受重力体位的限制。因此定向治疗力方向选择尤为重要。 使用叩击换向器：若使用叩击换向器，在叩击头平面部分作用患者身体表面时，其水平方向治疗力(定向挤推治疗力)叩击换向器上的标识由“仓”所示。正常使用时，建议操作人员选用叩击换向器并注意其标识“ ”。 不使用叩击换向器：不使用叩击换向器，叩击头平面部分作用与患者身体表面不产生定向挤推治疗力只能满足在重力作用的体位引流。(2)速度和治疗时间选择根据患者年龄、病情、体质选择速度，若对患者耐受力不了解的情况下，应先选择较低转速。然后根据实际情况增加，一般临床使用速度范围在2030 Hz。治疗时间为1520 min，在餐前或餐后2
