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1、临床执业医师考试辅导 呼吸系统第四章 肺炎重点知识：1.抗生素和细菌2.肺炎的分类（院内、葡萄球菌肺炎院外；大叶、小叶、间质）3.肺炎球菌肺炎（致病菌特点；症状体征胸片；并发症；治疗）4.其他重点肺炎特点（葡萄球菌；克雷白杆菌；支原体肺炎）知识准备：微生物世界阳光很好 去踢球阳性 - 球菌心情阴霾 伤感阴性 - 杆菌抗生素球菌阳性菌首选青霉素特殊类型：金葡菌中MRSA-用万古霉素杆菌-阴性菌头孢二三代氨基糖苷类支原体首选大环内酯（红霉素）阳性球菌治疗 谐音记忆：请求谐音记忆：MR.万-万先生青霉素：一般球菌万古霉素：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）支原体，衣原体治疗谐音记忆：大力支援红军大
2、环内酯类（红霉素）：衣原体，支原体军团菌阴性杆菌治疗常用氨基糖甙类；头孢道声早安，吃个面包干面包氨基糖甙类要点小结1.主要用于阴性杆菌2.包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、西索米星以及人工半合成的妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等。3.与头孢连用增强效果。大布条子卡车链子阿米卡星、奈替米星等。肺炎球菌肺炎治疗的首选抗生素是（）A.红霉素B.庆大霉素C.氧氟沙星D.青霉素GE.林可霉素【答案】对MRSA引起的肺炎，首选抗生素是（）A.青霉素GB.头孢唑啉C.苯唑西林D.万古霉素E.头孢呋辛【答案】首选大环内酯类抗生素治疗的是（）A.干酪性肺炎B.肺炎球菌肺炎C.葡萄球菌肺炎D.肺炎支原体肺炎E.克雷伯
3、杆菌肺炎【答案】绿脓杆菌用何种抗生素（）A.青霉素GB.红霉素C.苯唑西林D.万古霉素E.头孢哌酮+奈替米星【答案】小结：1.阳性菌主要是？阴性菌主要是？2.球菌首选抗生素？MRSA？3.杆菌用何种抗生素？4.衣原体，支原体，军团菌首选？5.氨基糖甙类代表药物？【肺炎概述】定义包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症地点分类（一）社区获得性肺炎在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。特 点：阳性球菌为主肺炎球菌最多见院外感染外面-踢球院外-球菌（肺炎球菌）-青霉素（二）医院内获得性肺炎特点：多继发于各种原发疾病的危重情况。感染高危
4、因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；有感染高危因素患者常见病原体为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。病因分类（一）细菌性肺炎最常见，约占80%（二）病毒性肺炎 腺v、RSV、流感v、CMV等（三）支原体肺炎 肺炎支原体（四）真菌性肺炎 白色念球菌、曲菌等（五）其它病原体所致肺炎、立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫等（六）物理化学及过敏因素所致肺炎、放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎（一）细菌性肺炎最常见，约占80%1.需氧革兰染色阳性球菌肺炎链球菌（最多见）、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等（院外感染多见）2
5、.需氧革兰染色阴性菌肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等（院内感染多见）3.厌氧杆菌棒状杆菌、梭形杆菌等细菌变迁：近20年来，肺炎球菌比例G-杆菌比例（肺克、绿脓）新病原菌（军团菌）出现（可以爆发出现）球少，杆多，军团爆发解剖分类（一）大叶性（肺泡性）肺炎（二）小叶性（支气管）肺炎（三）间质性肺炎（一）大叶性（肺泡性）肺炎病理改变：病原菌肺泡炎变典型表现：肺实变征 肺段、肺叶实变致病菌：肺炎球菌（95%）肺叶实变大叶性肺炎肺炎球菌可引起（）A.支气管肺炎B.肺脓肿C.大叶性肺炎（即典型肺炎）D.支气管哮喘E.胸膜炎答疑编号700262040106【答案】C（二）小叶性（支气管）肺炎病理改变
6、：（支气管侵入）细支气管、终末细支气管及肺泡炎症。临床表现：无实变体征X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影致病菌：葡萄球菌、军团菌、病毒等葡萄球菌斑片状阴影小叶性肺炎小结：大叶肺炎：肺炎球菌；实变影小叶肺炎：葡萄球菌；斑片影大肺炎爱实变，小葡萄一片片。（三）间质性肺炎网状阴影病理改变：肺间质为主的炎症临床表现：呼吸道症状多较轻，体征较少X线：肺下部不规则条索状、网状阴影，从肺门向外伸展致病菌：支原体、衣原体、病毒或真菌重点提问1.院外感染是球菌还是杆菌？2.院内感染是球菌还是杆菌？3.小叶性肺炎主要致病菌？4.大叶性肺炎主要致病菌？肺炎的诊断程序1.首先把肺炎与上呼吸道感染区别开来上呼吸道感染
7、无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。补充：上呼吸道包括鼻、副鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉。2.评估严重程度局部炎症程度；肺部炎症播散；全身炎症反应程度。重症肺炎（1）主要标准：需要有创机械通气;感染性休克需要血管收缩剂治疗。（2）次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数（PaO2/FiO2）250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍;氮质血症（BUN20mg/dl）；血细胞减少（WBC4.0109/L）；血小板减少（血小板10.0109/L）；低体温（T36）；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。3.确定病原体痰：最常用的下呼吸道病原学标
8、本痰定量培养107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓度105106cfu/ml，2次以上，也可认为是致病菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引分泌物；血和胸腔积液培养；支气管肺泡灌洗液；经皮细针抽吸和开胸肺活检；抗原试验。抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。抗生素治疗后4872小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如用药72小时后症状无改善，需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。肺炎各论1.肺炎球
9、菌肺炎2.葡萄球菌肺炎3.克雷白杆菌肺炎4.支原体肺炎肺炎球菌肺炎病因与发病机制生物特性：G+双球菌致病力：高分子多糖荚膜特点：不产生毒素，不破坏肺泡壁及引起肺组织坏死或形成空洞（基本不留后遗症）荚膜不太恶（三不）在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是（）A.克雷伯杆菌肺炎B.金黄色葡萄球菌肺炎C.念珠菌肺炎D.铜绿假单胞菌肺炎E.肺炎链球菌肺炎【答案】肺炎球菌的主要致病作用在于（）A.产生毒素B.产生溶血素C.产生杀白细胞素D.产生组织坏死物质E.荚膜对组织的侵袭力【答案】肺炎球菌肺炎痊愈后，一般肺部常遗留什么样的病变（）A.轻微肺纤维化B.局限性肺气肿C.局部机化性肺炎D.小囊肿
10、E.完全吸收不留痕迹【答案】病生：肺炎引起低氧（通气血流比例失常）气少- V/Q最终结果：低氧引起肺炎球菌肺炎低氧血症的原因是（）A.痰液阻塞气道B.支气管痉挛C.高热D.V/Q0.8【答案】【临床表现】症状1.前驱症状或诱因：青壮年多发诱发因素：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史前驱症状：上呼吸道感染2.全身中毒症状起病急骤高热、寒战：稽留热全身肌肉酸痛消化道症状神经系统症状3.呼吸系统症状咳嗽、咳痰：典型者呈铁锈色痰胸 痛：针刺样，可放射至肩部或腹部气促铁锈色痰下列哪项是肺炎球菌肺炎有特殊意义的症状（）A.突然寒战、稽留热B.咳嗽、胸痛C.气急发绀D.咳铁锈色痰E.恶心、呕吐、腹胀【答案】
11、肺炎球菌肺炎症状特征1.受凉，淋雨，劳累，醉酒2.青壮年3.铁锈色痰，高热，寒战体征1.全身体征面容：急性热病容，口角及鼻周单纯疱疹败血症感染性休克2.肺部体征视诊触诊叩诊听诊充血期局部呼吸动度减弱触觉语颤稍增强轻度叩浊呼吸音减低，捻发音，胸膜摩擦音实变期呼吸动度减弱触觉语颤明显增强浊音或实音语音共振明显增强，支气管呼吸音，胸膜摩擦音消散期逐渐变为清音支气管呼吸音逐渐减弱；湿啰音增多消失呼吸音正常呼吸动度减弱触诊 肺气肿-肺内含气过多语颤肺炎-肺实变-语颤小结：语颤强弱语颤变弱气多；水多；胸膜变厚了。语颤变强实变；梗死；形成空洞了。小结：叩诊气很多鼓音（气胸）气多过清音（肺气肿）气正常清音（正常肺）气少浊音（肺实变，胸腔积液）听诊闻及异常支气管呼吸音（管样呼吸音） 肺炎-肺实变-语颤触觉语颤=语音共振重点小结肺实变：气少-语颤强-浊音-异常支气管呼吸音；语音共振强【实验室检查】血象WBC 1020109/L，N 80%部分患者WBC不高，但N%痰细菌学检查（最重要）其他病原学检查血液、胸液、脑脊液等【X线检查】充血期实变期消散期机化性肺炎肺纹理增粗散在的斑片状模糊阴影大片均匀致密阴影支气管气道征阴影密度逐渐减低散在的、不规则的片状阴影多数34周后完全吸收外形不整齐，内容不均匀的致密阴影大片均匀【诊断】
