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1、 急性心肌梗死院前与院内溶栓治疗的疗效比较 作者：朱祥悌，田西奎，洪刚，张德河，邢云峰，李海春 【摘要】 目的 探讨院前溶栓治疗急性心肌梗死的必要性及安全性。方法 对象为2017年1月2017年1月的急性心肌梗死患者72例，其中35例由我院急诊科进行院前溶栓治疗，37例进行院内溶栓，并将两者对比分析。结果 发病至溶栓治疗时间，院前溶栓组为() min，院内溶栓组为（） min。再通率院前组为%，院内组为%。心脏事件发生率院前组为%，院内组为%。两组相比差异有统计学意义（P）。结论 对急性心肌梗死患者进行院前溶栓治疗能缩短发病至开始溶栓的时间，提高冠脉再通率，降低心脏事件发生率，是必要可行和安全
2、的。 【关键词】 急性心肌梗死；院前；溶栓 Abstract： Objective To study the necessity and safety of prehospital thrombolytic treatment in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods Thirtyfive patients with AMI in trial group received prehospital thrombolytic treatment while another 37 ones in control group
3、 received inhospital thrombolytic treatment. Results The interval from onset to thrombolysis in the trial group was 71 minutes, shorter than that of the control group ( vs minutes, P Key words： acute myocardial infarction; prehospital；thrombolysis 急性心肌梗死（AMI）有发病率高，病情变化快，病死率高等特点。心肌梗死面积大小与患者预后直接相关，及时再
4、灌注治疗能明显缩小梗死面积，改善心脏功能以及减少并发症的发生1。 1 资料与方法 一般资料 将我院2017年1月2017年1月确诊为AMI的72例患者分两组。院前溶栓组35例，其中男24例，女11例，年龄3372岁，平均（）岁，其中首发31例，再发4例。梗死部位：前壁15例，前间壁6例，广泛前壁5例，下壁7例，下壁加右室2例。院内组37例，其中男25例，女12例，年龄在3874岁，平均（）岁，其中首发34例，再发3例。梗死部位：前壁16例，前间壁7例，广泛前壁6例，下壁5例，下壁加右室3例。两组病例的年龄、性别及病变部位等基线资料相比无统计学意义（P）。 入选标准2 （1）急性压榨样胸痛持续半
5、小时以上，含硝酸甘油不缓解。（2）心电图显示相邻两个导联ST段弓背向上在肢导 mV，在胸导 mV。（3）发病6 h 内。（4）无溶栓禁忌证。 方法 院前组由急救人员在现场进行病史采集和体格检查，记录心电图。对确诊AMI患者如无禁忌证者就地进行溶栓治疗，溶栓方案参照中华心血管杂志编委会制定的溶栓方案，口服阿司匹林 g，抵克立得 g，尿激酶150200万单位加入生理盐水100 ml 中在30 min 内滴完，溶栓开始后将患者用救护车在严密的连续监护下直接送入CCU病房进行后续治疗。院内组在现场确诊为AMI后给予常规治疗和监护，如吸氧、镇静、止痛，口服水溶性阿司匹林 g、抵克立得 g，无右室梗死者静
6、滴硝酸甘油，然后在监护下送入CCU病房进行溶栓治疗。记录每位患者发病到溶栓开始的时间，冠脉再通的时间，出院前心脏事件发生率，以及再灌注心律失常的发生率。冠脉再通指标为（1）胸痛消失或明显缓解。（2）溶栓后两小时ST段下降50%。（3）出现再灌注性心律失常。（4）磷酸肌酸激酶同工酶突然升高并于14 h 内达到峰值。 统计学方法 计数资料采取2检验，计量资料采取独立样本的t检验。P 2 结果 从发病到开始溶栓的时间 院前溶栓组35例患者为()min，院内溶栓组为（）min。两组相比，差异有显著统计学意义（t，P）。 冠脉再通率 院前溶栓组为%，院内溶栓组为%。两组相比，差异有统计学意义（2，P）。
7、 再灌注心律失常发生率 院前溶栓组28例(80%)，其中室性期前收缩20例，加速性室性自主心律6例，室颤2例（均除颤恢复）。院内溶栓组为29例（%），其中室性期前收缩21例，加速性室性自主心律6例，室颤2例（均除颤恢复）。两组相比，差异无统计学意义（2，P）。 心脏事件发生率 院前溶栓组为4例(%)，其中顽固性心绞痛2例，心源性猝死2例。院内溶栓组为12例(%)，其中顽固性心绞痛7例，心源性猝死5例。两组相比，差异有统计学意义（2，P）。 3 讨论 AMI是一种死亡率较高的疾病，其主要的死因是心力衰竭、心律失常及休克，而心肌坏死在梗死区发生进行性扩张，即左室重构是造成心力衰竭和晚期死亡的主要原
8、因，冠状动脉急性血栓堵塞是导致急性透壁性心梗的主要原因，心肌坏死的数量是决定患者预后最主要的原因3，而限制心肌坏死范围最有效的方法是早期恢复冠状动脉的血流，从而需要对急性冠状动脉综合征（ACS）进行早期诊治，ACS患者早期治疗目标为减少梗死心肌面积，预防主要心脏并发症，防止心室颤动发生，早期溶栓是实现上述目标的有效方法之一。发生动脉粥样硬化的冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死最常见的病因，心肌梗死早期新鲜血栓内水分丰富，纤溶酶原含量高，溶栓药物容易渗入血栓，从而激活纤溶酶原，使血栓溶解，因而早期溶栓治疗更易收效，若相关血管不能及时再通，心肌因缺血导致心肌出现不可逆性的坏死，则患者必然遗留严重的心
9、功能障碍，导致生活质量下降，如心内传导组织缺血坏死，则出现传导阻滞，因此及时溶解血栓，恢复缺血心肌的再灌注，保护缺血心肌功能是治疗AMI最根本的措施，能最大限度降低患者病死率，改善患者预后及生活质量。 意大利急性心肌梗死研究组（GISSI）的研究表明,发病12 h 内溶栓者，21 d 病死率下降18%，3 h 内溶栓者病死率下降23%，1 h 内溶栓者病死率下降47%。本组资料显示，大多数院前溶栓治疗患者可在溶栓的黄金时间完成，初步治疗1 h 内完成，从而使心肌坏死能减少到最低程度，传统的急诊科到CCU就诊程序，由于中间环节过多，患者有较长的院内延误，有研究表明其延迟患者发病至溶栓的时间长达3
10、 h4，因此开展院前溶栓可将发病到溶栓的时间缩至最短，因而取得最好疗效。 严格掌握溶栓的适应证及禁忌证，重视院前溶栓的安全性，其中最危险的是出血，尤其是脑出血，因此溶栓前必须详细了解患者既往病史，尤其是出血史、外伤手术史、高血压病史、卒中史、年龄及溶栓前血压。年龄75岁，溶栓前收缩压185 mmHg（1 mmHg= kPa），及低体重者显著增加出血的发生率，应特别注意5。溶栓及转运途中，医师应加强责任心，密切注意患者病情变化，加强心电监护，一旦出现室颤等危险的并发症，立即除颤。本研究中有4例患者经电除颤恢复正常。35例院前溶栓患者，转移途中无1例死亡。开展院前溶栓缩短了发病至开始溶栓时间并减少
11、心脏事件发生率，再通率明显增高，因而院前溶栓是安全可行有益的。 【参考文献】 1 王兴祥，周得龙，冯义柏，等.心电图导联ST段偏移在急性前壁心肌梗死中的意义J.中国急救医学，2002，22：442. 2 中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案J.中华心血管杂志，1991，19：138. 3 董吁刚，王景风，刘世民，等.心血管危重症监护治疗学M.广州：广州科技出版社， 4 李强，李成祥，贾国良.120CCU模式对AMI院前溶栓治疗的初步报告J.中国急救医学，2000，3（20）：148. 5 Sane DC,Calif RM,Topol EJ,et during throumbolytic therapy for acute myocardital infarction:Mechanism and managementJ.Ann intern ,111:1010. 1 / 1
