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1、孕早、中期甲亢手术 甲 状腺孕晚期分娩后再手术高功能腺瘤局部切除（一般无眼突）未分化癌外放疗（手术效果不好，且手术加速血液扩散，治疗效果也不好，摄碘率少，化疗也不敏感）乳头癌，无淋巴结转移患侧+峡部切除，对侧次全切 滤泡癌，有肺转移双侧全切+碘治疗 儿童甲状腺肿物，恶性可能性大手术 胸骨后甲状腺肿手术结节性，继发甲亢手术 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）诊断：基础代谢率J,摄1131 I 治疗：禁忌手术，长期应用甲状腺素片治疗rn 甲亢甲癌冷结节甲状腺结节 儿童恶性可能性大，手术高功腺瘤热结节亚急性甲状腺炎 病毒感染（感冒、腮腺炎）分离现象：BMR、T3T4均f,摄I率I治疗：激素+甲状腺素片
2、甲状腺摄碘率2h25%或24h50%,且Ii3i高峰提前出现表示甲状腺功能亢进 诊断甲亢敏感指标放射免疫分析测定（甲亢早期：t3 f快，且幅度比t4大）甲亢程度分级BMR=心率+脉压差-111 （10%为正常）乳头状癌轻度甲亢： 20-30%滤泡状癌中度甲亢： 30-60%甲癌的病理类型： 未分化癌重度甲亢：60%髓样癌：5-羟色胺、降钙素（腹泻、心悸、面色潮红及血钙降低） 喉上神经 外支声调降低内支饮水呛咳、误吸喉返神经前支声音嘶哑（支配声带内收肌，损伤后声带外展一声嘶）后支可无症状（支配声带外展肌,损伤后声带内收。双侧喉返神经后支损伤后,可致严重呼吸困难。） 呼吸困难、窒息切口出血、喉头水
3、肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支损伤、黏痰阻塞 声音嘶哑喉返神经甲亢术后并发症 饮水呛咳喉上神经手足抽搐甲状旁腺甲状腺危象术前准备不充分,甲亢症状控制不好（表现为脉快高热）甲状腺危象处理吸氧、物理降温、补液、静滴碘剂、激素、心得安等。甲亢术前检查 BMR测定（20%）、血清钙、磷、心电、喉镜、颈部X线甲亢病情控制后可手术的指征情绪稳定、睡眠良好、体重增加脉率90次/分，经BMR20%甲状腺腺体变硬、缩小甲状旁腺亢进甲状腺手术要点结扎上极紧贴上极避免损伤喉上神经结扎甲状腺下动脉离开腺体背面避免损伤喉返神处理背面时保护喉返神经、甲状旁腺常用检查甲状旁腺方法测定血清甲状腺激素的浓度常见类型：单发腺瘤最
4、常见，少见的有多发腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌表现：血钙f、血磷J,尿钙、磷排出量f测定血钙、磷值肾型（泌尿系统结石）+骨型（骨骼脱钙表现、骨囊肿） +肾骨型测定尿中环磷酸腺苷 CAMP的排出量：f诊断：血钙3,血磷L测定肾小管磷回收试验治疗：腺瘤一一切除，探查4个甲状旁腺，如多发，一并切除骨骼X线片增生送病理证实为增生后，切除3个或3个半，仅保留120mg维持功能。甲状腺的生理功能 合成、分泌、贮存甲状腺素（加速糖、蛋白质、脂肪的分解）T4占90%，T3占10%，但T3生理作用是T4的4-5倍。原发性甲亢突眼，属自身免疫性疾病，年轻患者继发性甲亢无突眼，易发生心肌损害， 40 岁以上患者乳腺乳腺
5、脓肿确诊穿刺抽乳管内乳头状瘤乳乳腺囊性增生病黄色Paget （乳头湿疹样癌）：恶T肿瘤（TlW2cm; 2cmT2W5cm; T35cm）出脓液N0无肿大淋巴结头血性溢液乳腺癌的TNM分期N区域淋巴结N1同侧腋窝有肿大淋巴结或淡黄色溢液N2同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连性程度较低M 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移常见的远处转移依次为：肺骨肝炎性乳腺癌 缩）（早期改变）常见病理类型：侵润性导管癌乳腺癌 酒窝征局部皮肤凹陷（侵犯 cooper 韧带，使其收多见于哺乳期乳房炎性改变（红肿热痛）橘皮征皮下淋巴结被癌细胞阻塞（晚期表现）改良根治术（常用术式）病变往往侵及对侧乳房晚期乳癌
6、行单纯乳房切除+放、化疗（姑息性手术）发展快，恶性程度高，预后差，发现就是晚期。乳癌治疗 胸肌受侵犯乳癌根治术|一般无明显肿块 三苯氧胺+黄体酮）治疗化疗+放疗 术）雌孕激素受体阳性内分泌治疗（他莫昔芬/年龄大，肿瘤小肿物切除+放疗（避免大手腹外疝深环（内环）腹横筋膜的卵圆形间隙 浅环（外环）腹外斜肌腱膜的三角形裂隙上口股环 下口卵圆窝腹股沟管 前壁腹外斜肌腱膜后壁腹横筋膜! 上壁腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘 下壁腹股沟韧带女性子宫圆韧带，男性精索 年老体弱者直疝 疝囊颈宽大，极少嵌顿，也不进入阴囊 Ferguson 术压住深环，仍可突出（因为是从直疝三角脱出的） 斜疝：儿童和青少年多见；呈
7、梨形 补（感染f修补失败） 40 岁以上女性多见易嵌顿，进入阴囊，压住深环不再突出。股管 前缘腹股沟韧带 直疝三角后缘耻骨梳韧带内缘腔隙韧带外缘股静脉婴幼儿斜疝只需行疝囊高位结扎发育尚未健全的儿童斜疝（12 岁）老年多发性斜疝McVay术绞窄性斜疝只行单纯疝囊结扎，不修股疝最易发生嵌顿（股管几乎垂直） 咳嗽时冲击感不明显顿性疝 治疗：McVay修补法 腹腔后位脏器形成疝囊的一部分，属难复性疝。滑动疝 多见于 50 岁以上男性，肥胖患者 右侧腹股沟疝多见 内容物：大网膜，盲肠，阑尾，乙状结肠，膀胱Richer 疝：内容物为肠壁（肠管壁疝）Littre疝：内容物为小肠憩室（美克尔憩室）一属嵌逆行性
8、嵌顿：嵌顿的肠管包括几个肠攀或呈 W 形疝内容物小肠最多见，其次为大网膜最容易嵌顿的疝股疝所有的疝透光试验阴性血管血栓闭塞性脉管炎 主要侵袭中小动静脉，以动脉为主，多见于下肢（动脉硬化则相反大中型动脉）突出表现：疼痛（原因：开始A痉挛一晚期：A内膜炎，血栓形成鼻塞血管一缺血性疼痛） 间歇性坡行（N-麻木，V，淋巴管-肿胀）血疼痛，苍白，动脉搏动减弱或消失局部却学期（1 期）|营养障碍期（2 期临床表现坏死期（ 3 期）麻 木 ， 发 凉游走性浅静脉炎轻度间歇性坡行持续性静息痛，夜间剧烈间歇性坡行足背动脉搏动消失 疼痛剧烈，呈持续性 患肢发黑，坏疽，溃疡，肿胀， 足 背 动（痉挛器质）器质）动脉
9、瘤波动性肿块 压迫症状表现： 远端肢体缺 脉搏动减弱 瘤体破裂治疗：手术大隐静脉曲张高位结扎+静脉剥脱术深浅静脉交通支瓣膜功能不全交通静脉结扎术动脉完全闭塞术后残留静脉曲张或小范围静脉曲张局部注射硬化剂蔓状血管瘤由较粗的血管组成，多为静脉海绵状血管瘤 由小静脉及脂肪组织组成主要生长在皮下好发于头皮，可破损颅骨 检查时可听到持续性吹风样杂音 管闭塞性脉管炎）特色一一侵犯骨组织诊断一一动脉造影治疗一一手术（唯一办法）术前血管造影可确定手术范围Buerger试验（肢体抬高试验）下肢抬高45后下垂，足背皮肤白一红（血Perthes 试验一一下肢深静脉是否通畅（大隐静脉曲张能否手术的关键）Trendel
10、enburg试验大隐静脉瓣膜功能（浅静脉）Pratt 试验一一深浅静脉间交通支瓣膜功能腹部腹膜炎原发性腹膜炎病原菌一G+球菌（肺炎双球菌+溶血性链球菌）手术禁忌症继发性腹膜炎 病原菌一G-杆菌（大肠杆菌）最常见病因：急性阑尾炎穿孔胃胃肠道液体分泌量：7000-8000ml/d外层纵行肌胃壁肌肉走形 中层环形肌原发性腹膜炎 少见，多见于严重肝、肾患者发病前有上呼吸道感染史腹腔穿刺液一G+球菌（继发：G-杆菌）一般不手术（手术禁忌症）【内层一斜形肌胃十二指肠溃疡消化道溃疡病急性穿孔诊断一一膈下游离气体（X线）消化道溃疡穿孔后一肝浊音界J或一 X线一膈下游离气体胃十二指肠溃疡穿孔最常见部位一一十二指
11、肠球部前壁大出血常见部位一一十二指肠后壁（胰十二指肠上A、胃十二指肠A） +胃小弯（胃左、右A）胃-空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常见的部位一一吻合口对侧空肠壁最常见，边缘空肠次之，胃侧少见胃十二指肠溃疡大出血一原因一溃疡基底动脉被腐蚀破裂 胃十二指肠溃疡并发症 大出血瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食，不含胆汁，手术的绝对适应症胃十二指肠溃疡手术 胃大切 毕1式：残胃一十二指肠吻合（胃溃疡）毕 2 式：残胃一空肠吻合（各种胃、十二指肠溃疡）胃迷走神经切断术：包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术 术后并发症：胃内容物滞留、吞咽困难、腹泻、胃小弯穿孔坏死胃大切术后 近期并发症一
12、一术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘远期并发症一一倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、贫血、营养不良、腹泻及脂肪泻、骨病、吻合口空肠溃疡、残胃癌、术后梗阻 输入段 急性：食物，无胆汁 慢性：胆汁，无食物 输出段 胆汁+食物胃十二指肠溃疡手术适应症出现严重并发症（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻） 内科治疗无效或内科治疗后复发 胃十二指肠混合型溃疡直径大于2.5cm以上，疑有恶变者。十二指肠！十二指肠球部溃疡首选：壁细胞迷走神经切断术十二指肠破裂一一腹平片：腹膜后花斑状改变一提示后腹膜积气 胃癌胃癌好发部位胃窦部（胃溃疡好发部位胃小弯） 病理类型腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒细
13、胞癌 转移途径淋巴转移（3 站 16 组）为主，直接浸润，血行转移（晚期出现，肝、肺多见） 治疗胃癌根治术（切除范围：近端至少5cm，远端至少3cm）若肿瘤较大一易引起幽门梗阻一行胃空肠吻合术*结肠癌肿块右半结肠（全身症状，贫血病理分型 浸润乙状结肠、直肠溃疡左半结肠（肠梗阻、腹泻、肠梗阻急性肠梗阻代酸、低钾、低钠 腹部肿块）机械性肠梗阻：腹腔内手术或炎症后形成的粘连 肠梗阻 动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性 便秘、粘液血便）血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，少见，但后果严重。诊断：排便性状及习惯改变+腹部不适、肿块+贫血、消瘦乏力、低热肠梗阻表现痛、吐、胀、闭辅助检查：结肠镜、B超+X线（
14、肝转移）、CEA 直肠X 线多个液平及胀气肠袢盖中下腹疼痛，呕吐晚，量少，可吐粪 低位梗阻特点 腹胀明显，X线一有多个液平，阶梯状中上腹疼痛，呕吐早，频繁，胃内容物 高位梗阻特点 腹胀轻，无明显液平直肠癌上 1/3前面+两侧有腹膜覆直肠与腹膜的关系 中 1/3前面下 1/3无直肠癌长满一圈需18-24个月（一年半到2年）临表 早期 无明显症状晚期 排便不尽、肛门下坠、里急后重、腹泻脓血便，大便变细、变形，尿频尿痛，肝大腹水，黄疸贫血，消瘦等诊断 直肠指检：指套带血直肠镜3P 检查：直肠指诊、结肠镜、活组织检查大便隐血检查B 超：远处转移治疗一一根治性手术 经腹会阴联合手术（miles手术）：距肛门7cm （左下腹永久性人工肛门）经腹腔直肠癌切除（Dixon）：10cm（尽可能保留肛门）拉下式：7-10cm经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术：年老体弱
