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1、浅谈新型农村合作医疗制度存在的问题及对策浅谈新型农村合作医疗制度存在的问题及对策-以LS县为例摘要新型农村合作医疗保险制度在运行十多年的时间中，极大地减少了农民因病致贫、因病返贫的现象，成为新农村建设的可靠保障。随着这项制度的深入开展，在实施过程中也暴露出诸如筹资体系不健全、资金监管不够严格、报销制度不健全以及农村医疗服务不能满足农民医疗需求等问题，这些问题的普遍存在，给新型农村合作医疗制度的进一步开展带来了负面的影响。本文以LS县为例，结合该地区当前的实际情况，对LS县新农合制度运行中存在的问题进行分析，并提出相应的解决对策，以期进一步促进该地区新型农村合作医疗工作的快速发展。关键词：新型农
2、村合作医疗；新农合；医疗制度前言中国是一个农业大国，中国农村现代化是中国现代化的关键，而作为追求中国农村现代化的主体-农民，他们的生活状态和健康状况，是中国现代化进程和水平的重要标志之一。为了解决农民看病难的问题，实现对农民健康权利的维护与保障，我国逐步构建起了新型农村合作医疗制度。这一制度在运行十多年的时间中，得到了广大农民的认可和赞许，发挥了积极的作用，极大地减少了农民因病致贫、因病返贫的现象，成为新农村建设的可靠保障。但是随着这项制度的深入开展，在运行过程中也出现了一些不和谐的因素，这些因素的普遍存在，为其进一步开展带来了负面的影响。本文以LS县为例，对于LS县新农合制度运行中存在的问题
3、进行分析，并提出相应的解决对策，其目的在于对该地区新型农村合作医疗制度的完善和发展起到积极的作用。一、新型农村合作医疗制度的作用（一）有利于解决农民无钱治病的困扰在没有医疗保障的时候，由于农民收入微薄除了保障基本的生活需要外，没有其他的剩余收入去支付其他费用，然而重大疾病的治疗往往需要花费高额的医药费用。面对高昂的费用，而那些无力支付药费的家庭，他们则无可奈何的选择放弃治疗。自新型农村合作医疗制度实施以来，由于国家对农村居民的医药费用实施一定比例的报销，在一定程度上缓解了农民的医疗费用压力。（二）有利于改善农村医疗环境当前，我国农村的医疗水平与城市的医疗水平之间存在很大的差异，乡镇医院缺乏先进
4、的医疗仪器，必要的急救药品。通过实施新型农村合作医疗制度，国家加大了对于农村的医疗专项资金的倾斜力度，将国家的预算更多的划拨给偏远农村地区，使得农村的医疗水平的有了一定程度的提高，缩小城乡医疗水平之间的鸿沟，缓和了城乡的矛盾。（三）有利于促进服务型政府的建立实行新型农村合作医疗制度，是政府改善自身行为的表现，同时也是提高服务效率的方式。政府通过实行新型农村合作医疗制度去解决农村居民的看病难问题，将更好地履行为人民服务的职责，完善社会保障体系。水能载舟亦能覆舟，政府倾听民声，解决农村居民的困难，将会得到人民群众的支持，有作为的政府能够调动农民的积极性，也能促进服务型政府的构建。二、新型农村合作医
5、疗制度实施情况分析（一）新型农村合作医疗制度实施现状LS县新农合制度自2007年开始推行，至今已有12年。12年来，新农合制度不断完善，补偿程序日趋规范，保障水平逐步提高。新农合参合人数从2007年的44万人，逐年稳步增长到48.5万人；参合率从2007年的93%，增长到99.6%；筹资水平从2007年的55元，提高到390元；统筹基金总额从2007年的2421万元，增长到18918万元；新农合受益群众从2007年的7万人次，增长到217万人次；次均住院补偿额从2007年的811元，增长到2098元；新农合政策内住院报销比例达到75.1%。12年来，农民的受益程度不断增加，就医负担切实减轻，治
6、病积极性日益增强，看病难、看病贵的问题得到有效缓解。（二）新型农村合作医疗制度存在的问题1.新农合政策宣传难到位尽管LS县新农合已经实行了十多年，投入了大量的人力、物力、财力，采取广播电视、印发资料、召开会议等方式加强宣传，但由于广大农村居民接受新鲜信息能力有限，新农合政策远没有宣传到位，导致不少农村居民不了解政策，不理解政策，甚至对政策产生错误理解。从调查的情况看，40%的农村居民对新农合政策“有所了解”，60%的农村居民对新农合政策“不了解”，认为“应该再加大宣传力度”；60%的农村居民对各种疾病的报销比例“大概知道一些”，40%的农村居民“不知道，听医生的，报多少是多少”；而100%的农
7、村居民对外出务工人员在外看病能不能回定点医疗机构报销“不清楚”。从座谈走访的情况看，40%以上的农村居民对LS县从2013年开始推行的支付方式改革“不知道”，对县级医院住院病人实行单病种控制、乡镇住院病人实行按床日付费的相关政策规定“不了解”；50%左右的农村居民对住院可报销费用、报销比例、报销手续“不清楚”。2013年，LS县调整了新农合门诊统筹方案，改变了过去家庭账户式的统筹，实行以乡镇卫生院或分院为单位进行核算、总额控制的门诊统筹。但由于农村居民个人意识、小农意识严重，新农合“互助共济、有病帮自己、无病帮他人”的宣传不到位，农村居民对门诊统筹普遍不接受。由此可见，广大农村居民对新农合政策
8、的认知度、认可度有待进一步加强。2.支付方式改革难推进2013年LS县推行支付方式改革，对各定点医院实行总额控制，对县级医院住院60个病种按单病种付费，对乡镇卫生院住院按床日付费。但由于推行时间较短、覆盖病种较少、支付标准不够合理、操作程序不够规范等原因，支付方式改革进展不够顺利。特别是各定点医疗机构在认识上存在一定误区。（1）认为压缩了定点医院的医疗费用空间。随着经济社会的快速发展，病人数量、病人对健康服务、医疗服务需求的质量和标准也会不断增长，加上物价指数的刚性增长，病人的医疗费用呈逐年自然增长的趋势。医疗费用的自然增长，与包干总额的不升反降形成了剪刀差，致使各定点医院的医疗费用空间受到大
9、幅压缩，分配的统筹基金超支、穿底的风险也不断加大。（2）认为不能满足临床病人医疗服务的需要。以凤山镇卫生院为例，2017年该院住院人数达3000多人次，报销新农合住院基金300多万元，平均每个月报销额在25万元以上，而2014年该院分配的限额住院基金为238万元，平均每月只能报销19万元。2014年1月份，该院住院214人，支付方式改革前可报销22万元，改革后新农合只能报销基金19万元，而实际只报销17万元。（3）认为降低了医院、医生收治病人的积极性。据凤山镇卫生院反映，以前病人来住院，医生首先考虑的是住院治疗方案的问题；如今，受包干费用的限制，医院、医生收一个病人首先得考虑要花多少钱、住几天
10、院的问题。为了不突破包干限额，医生对慢性病、重大疾病患者普遍采取保守治疗的原则，在医疗服务中不愿使用价格贵但是疗效好的国外先进设备、先进技术。医生的保守治疗，虽然节约了病人的医疗费用，但是降低了医疗效果，加大了医疗风险。与凤山镇卫生院一样，许多县级医院、乡镇卫生院对一些慢性病人和重大疾病患者不敢收治。从LS县的实践情况看，支付方式改革对控制医疗费用不合理增长、减轻病人疾病经济负担、规范医疗卫生服务行为等起到了积极作用，但由于各定点医疗机构及医务人员存在抵触情绪，支付方式改革推行的阻力和难度很大。3.基金运行风险难规避从县合管办提供的数据看，2018年全县全年看病群众达2182224人次，新农合
11、统筹基金补偿19295万元，同比增长6800万元，其中门诊补偿4313万元，住院补偿13767.3万元，大病商业保险支出1215万元，在不提取风险金及核减情况下，当年基金亏损1427万元。与此同时，2018年全县新农合出院病人64254人次，比上年增长了11888人次，增幅23%，住院率为14.3%，远超省定9%的控制目标；例均住院费用4241元，同比上涨了381元，涨幅10%，远超省定同期CPI指数增长2.6%的增幅。全县23家县乡级定点医疗机构，有5家出院人次增长过快，有的增长率达40%以上；有10家例均费用过高，有的县级医院达5000元以上。统筹基金的超支、穿底，住院率与例均费用的双增，
12、给统筹基金运行带来严重的安全隐患。4.违规违纪现象难杜绝一是县级定点医疗机构医务人员存在违规操作行为。2017-2018年，LS县卫生局先后通报处理了多起县乡定点医疗机构医务人员接诊新农合意外伤住院患者违规按正常疾病比例报销，伪造出院记录、串换药品导致套取合作医疗基金现象发生的事件。2018年，全县参合农民住院率高达14.3%，反映出医务人员对新农合病人诱导住院现象严重。据群众反映，县级定点医疗机构还存在小病大治、过度医疗、乱收费等问题。二是少数乡镇卫生院在合作医疗管理中存在“挂床住院”、“降低诊疗标准收治住院病人”、“实际开放病床数与现有病床数不符”、“虚报费用”等套取合作医疗基金现象以及门
13、诊转住院、分解住院等违规行为。三是少数村卫生室村医存在使用非基药、一卡一天重复刷卡日金额超标、滞留农户农合卡、无门诊日志登记等违规操作行为，致使套取合作医疗基金现象发生。5.医疗资源效益难发挥近年来，国家对基层医疗机构的投入不断加大，特别是新农合制度实施以来，以前濒临困境的县乡定点医疗机构接诊的病人和分配的补偿基金不断增多，经营效益越来越好，普遍焕发了生机和活力。为了解决社会各界广泛关注的“看病贵、看病难”问题，政府和医院不断加大投入，改善医疗卫生条件，提高医疗服务能力，方便病人就医。但是，新增的医疗资源似乎永远跟不上病人的增加速度，基层医疗资源特别是优质医疗资源的人均占有量仍然不足，乡镇卫生
14、院医疗技术力量薄弱、诊治手术落后、医疗服务能力差的问题仍然突出，一些急重症患者不能得到及时、有效救治。另一方面，医疗资源浪费现象严重。基层医疗机构医护人员很大部分的工资，来自于他们用药和检查产生的付费。在这种体系下，医生会多用药，多做检查。因此，处方过量、检查过量，是一个很普遍的问题。据有关部门估计，我国医疗资源浪费占到医疗总费用的30%以上，严重地区可达40%50%。更有专家指出，医疗资源浪费已成为危害我国医疗行业的“恶性肿瘤”。三、完善新型农村合作医疗制度的有效对策（一）加大政策宣传信息公开力度目前，新农合政策宣传主要依靠村干部、新农合工作人员向农户传达，致使部分农民对新农合政策精神认识不
15、深、理解不透。宣传主体的单一性、宣传手段的简单化、宣传层次的不深入，必然导致宣传效果不理想。必须聚各方之力，共同加强政策宣传攻势。各新闻媒体通过广播、电视、报纸、网络等方式开展集中宣传，形成良好的舆论氛围；县合管办通过印制宣传册、发放公开信，进村入户开展宣传，并在新农合网、政务公开网、政府门户网等网站加大信息更新、公开、公示的力度；各定点医疗经办机构通过新农合专用窗口、电子屏、院报、宣传栏、公示栏、张贴宣传画、开展咨询活动等形式，做好政策宣传、补偿公示等工作；各乡镇、村通过政务和村务公开栏、宣传标语等形式，有针对性地开展宣传活动，方便广大农村居民了解、掌握新农合政策信息。通过加大政策宣传、信息
16、公开的力度，提高农村居民的认知度和认可度，逐步形成农民自发、自愿参合的长效筹资机制。（二）加大支付方式改革推进力度无论是门诊统筹的总额预付，还是住院统筹的按病种付费、按床日付费的付费方式，都各有优势，各有弊病。总额预付的弊端是总额控制的标准难以确定，过高将会导致医疗服务供给不合理的增长，过低会侵害医疗服务提供者和患者的经济利益，抑制需方的合理医疗需求，导致服务数量、质量下降。而单病种付费、按床日付费的弊端在于未考虑病人疾病的严重程度和实际医疗资源的消耗。支付方式改革的控费压力向下传导，在医疗机构和医生同患者的博弈中，弱势的一方永远是患者。通过支付方式改革，倒逼医疗机构内部实行改革。首先，要积极向医疗机构解释政策，对不执行支付方式改革的医疗机构和医务人员加大处罚力度。其次，对医疗服务的质和量，对诊疗标准要有保障，对同一疾病的诊治要有统一的标准。要求医疗机构充分考虑病种结构问题，保证对各类患者都要公平对待，不能挑肥拣瘦，否则就会
