监督检验自检报告(无机房)

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1、No.河北省电梯安装/大修/改造施工自检报告书无机房曳引驱动电梯施工单位：项目名称：设备位置：设备名称：设备类型：施工类别：安装改造维修自检单位：（章）自检日期：年月日河北省特种设备监督检验院制说明1、本报告书是根据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯(TSG T7001-2009 )中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本， 在河北省内进行电梯安装、改造、重大维修施工的单位，其自检报告的内 容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据应不少于本格式范本内所要 求测量的数据，也可使用本格式范本作为自检报告使用。2、本报告书适用于电力驱动的曳引式电梯(防爆电梯、消防员电梯、杂物 电梯除外

2、)的安装、改造、重大维修的自检。3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认， 上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、 圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方 书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求 的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此 项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无 此项”等单项结论。6、如全部项目均合格，

3、则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单 位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格 意见后，方可判定为“合格”。7 、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“ /”或“不 详”。8、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本 报告副本备存，同时应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等 施工过程检测记录复印件，作为本报告的附页一同提供。设备名称规格型号制造单位产口口编号制造日期施工单位施工合冋编号施工单位许可证编号使用登记编号安装地点使用单位（项目名称）维护保养单位kg额定速度m/s额定载重量层站门数层站门控制方式电动机型号限速器

4、型号设备 技术 参数曳引绳规格曳引绳直径/根数mm/根曳引机型式无齿有齿其他曳引机型号安全钳型式瞬时式渐进式缓冲器型式蓄能型耗能型控制柜型号拖动方式开门方式中分旁开开门型式自动手动环境温、湿度C%供电电压V附录表格导轨支架安装施工检查记录（附表1）层门安装施工检查记录（附表2） 绳头制作隐检记录（附表4）承重梁安装隐检记录（附表3）检验结论合格不合格质检员：经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要求，施工符合我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求；对于新安装电质量梯，组成电梯的所有部件，均为该电梯制造单位出厂的合格部件或已通过该制造单位合格的质量认可

5、。（盖章有效）声明竣工日期：/ 八、,-八t、. .it- r-.r*., .r 人、上八八年月日（制造单位或其委托自检单位公草或者检验台格草）No.共 20 页第 1 页No. 共 20页第2页项目及类别自检内容与要求自检结果结论1技 术 资 料1.1制造资料电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：合格(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；符合(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；符合(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术 参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的

6、安全电路(如果有)、 轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内 容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；符合(4)安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，包括：门锁装置型式试验合格证符合限速器型式试验合格证符合安全钳型式试验合格证符合缓冲器型式试验合格证符合含有电子元件的安全电路(如果有)型式试验合格证轿厢上行超速保护装置型式试验合格证符合驱动主机型式试验合格证符合控制柜型式试验合格证等符合限速器调试证书符合渐进式安全钳的调试证书符合(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、 安全距离、井道下方人

7、可以进入的空间等满足安全要求；符合电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；符合(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的 内容。符合注A-1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国 内代理商的公章。1.2安装 资料安装单位提供了以下安装资料：合格(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；符合(2)施工方案，审批手续齐全；符合(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；符合(4)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工手续齐全；符合(5)变更设计证明文件(

8、如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经整机制造单位 同意的程序：/注A-2： 上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。No. 共 20页第3页项目及类别自检内容与要求自检结果结论1技 术 资 料1.3 改造、重大 维修 资料改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：无此项(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的 相应参数；/(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；/(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐 进式安全钳的调试证书(如发生更换)；/(4)施工

9、现场作业人员持有的特种设备作业人员证；/(5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工手续齐全；/注A 3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。1.4 使用 资料使用单位提供了以下资料：合格(1)使用登记资料，内容与实物相符(改造、重大维修后监督检验时查验)；/(2)安全技术档案应保存完好，包括：1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外符合监督检验报告(改造、重大维修后查验)/定期检验报告(改造、重大维修后查验)/日常检查与使用状况记录(新安装电梯查验记录表格制定情况)符合日常维护保养记录(新安装电梯查验记录表格制定情况

10、)符合 年度自行检查记录或者报告(新安装电梯查验记录表格制定情况)符合 应急救援演习记录(新安装电梯查验记录表格制定情况)符合运行故障和事故记录等(新安装电梯查验记录表格制定情况)符合(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括：事故与故障的应急措施和救援预案、符合电梯钥匙使用管理制度符合其它档案和制度；符合(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；符合(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。符合备忘录等其他资料以备忘No. 共 20页第4页项目及类别自检内容与要求自检结果结论2 机 房 及 相 关 设 备2.2机房 专用机房(机器设备间)应当专用，不得用

11、于电梯以外的其他用途。符合合格2.6断错 相保护每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装 置。符合合格2.7主 开 关(1)每台电梯应当单独装设主开关，主开关应当易于接近和操作；符合合格(2)主开关不得切断下列供电电路：轿厢照明和通风供电电路；符合 机房(机器设备间)照明和电源插座供电电路；符合 轿顶与底坑的电源插座供电电路；符合电梯井道照明供电电路；符合 报警装置的供电电路；符合(3)主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或其他等效装置 锁住，能够有效地防止误操作：符合(4)如果不同电梯的部件共用一个机房，则每台电梯的主开关应当与驱

12、动主机、控制柜、 限速器等采用相同的标志。/2.8驱动 主机(1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动；符合合格曳引轮外侧面应当涂成黄色；符合(3)曳引轮轮槽不得有严重磨损(适用于改造、重大维修监督检验)，如果轮槽的磨损可 能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验。符合2.9制动装置(1)所有参与向制动轮或盘施加制动力的制动器机械部件应当分两组装设；符合合格(2)电梯正常运行时，切断制动器电流至少应当用两个独立的电气装置来实现，当电梯停 止时，如果其中一个接触器的主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应当防止电 梯再运行。符合2.11限速器(1)限速器上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号

13、、规格参数和型式试验机构标识， 铭牌和型式试验合格证、调试证书内容应当相符；符合合格(2)限速器或者其他装置上应当设有在轿厢上行或者下行速度达到限速器动作速度之前动 作的电气安全装置，以及验证限速器复位状态的电气安全装置；符合(3)使用周期达到2年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的 电梯，应当由经许可的电梯检验机构或者电梯生产单位对限速器进行动作速度校验，并且 由该单位出具校验报告。符合2.12接地(1)供电电源自进入机房或者机器设备间起，中性线(N)与保护线(PE)应当始终分开；符合合格(2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护线(PE)可靠连接。符合2.13电气 绝缘动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符合下述要求：合格标称电压/V测试电压(直流)/V绝缘电阻/M Q1: 10MQ2: 50MQ3: 50MQ 安全电压 W 500 5002505001000三 0.25三 0.50三 1.00No. 共 20页第5页项目及类别自检内容与要求自检结果结论2机房及相关设备2.14轿厢 上行 超速 保护 装置(1)轿厢上行超速保护装置上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、规格参数和型式 试验机构标识，铭牌和型式试验合格证内容应当相符；符合合格(2)电梯整机制造单位应当在控制屏或者紧急操作屏上标注轿厢上行超速保护装置的动作 试验