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1、急性缺血性卒中急诊处理SOP到院内急诊时，激活急诊卒中单元，神经科医师一起立即采集病史、完成必需检验、评定、作出正确诊疗、立即进行抢救或收住院诊疗。从入院后完成评定到明确诊疗开始用药诊疗时间应控制在一小时之内（急诊脑卒中黄金一小时救治）。一、诊疗 （一）病史采集和体格检验，立即进行病史采集和体格检验（如院前抢救已完善，本步骤可酌情降低），以免延误诊疗时间窗。 1、临床病史：仍然是诊疗关键依据。经典者是忽然发病，快速进展脑部受损征象，如意识障碍、局灶体征。 2、神经系统检验：关键是发觉脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其它系统疾病，并进行神经功效缺损NIHS
2、S评定。 （二）诊疗分析步骤 1、是卒中还是其它疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症和躯体关键脏器功效严重障碍引发脑部病变。 2、是哪一类型卒中：是出血性还是缺血性卒中，依据起病方法、临床表现结合必需影像学检验来确定。除非有其它原因不能检验或患者条件不许可搬动，全部疑为卒中患者全部应立即进行头部影像学（CT/MRI）检验，观察有没有脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。 3、缺血性脑卒中患者是否适合溶栓诊疗：发病时间是否在4.5小时或6小时内，有没有溶栓适应证，进行溶栓之前必需进行对应影像学（CT/MRI）检验后反复
3、评定溶栓指征。 4、检验项目汇总 全部患者：头颅CT或MRI、血糖、血清电解质、血液生化、心电图、心肌酶学标识物、血常规、凝血常规；部分患者：肝功效、氧饱和度、毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠试验、动脉血气分析、胸片、腰穿、脑电图。以上检验项目尽可能在进行溶栓术前得到检验汇报。但不能为了等候试验室检验项目而延误溶栓时间。 二、处理 （一）基础生命支持 1、气道和呼吸 （1）确保患者气道通畅：有显著呼吸困难、窒息时，可采取气管插管或机械通气以保障通气。 （2）呕吐或上消化道出血患者，应立即吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。 （3）对缺氧者给予吸氧，必需时应辅以机械通气。 2、心脏功效 脑卒
4、中患者应观察心脏情况，常规检验心电图。有严重心律失常，心衰或心脏缺血时应立即进行处理，必需时请心脏科医生会诊。 3、血压调控 不一样情况脑梗死，其高血压处理不一样。假如需要降血压诊疗，提议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。在应用降血压药过程中，避免血压降得过低，加重脑梗死。早期脑梗死：很多脑梗死患者在发病早期，其血压全部有不高程度升高，且其升高程度和脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病相关。脑梗死早期高血压处理取决于血压升高程度及患者整体情况和基础血压来定。如收缩压在185210mmHg 或舒张压在115120mmHg 之间，也可无须急于降血压诊疗，但应严密观察血压改变；假如220/12
5、0mmHg，则应给缓慢降血压诊疗，并严密观察血压改变，尤其预防血压降得过低。 4.血糖调控： 半数以上急性脑血管病患者血糖均增高，血糖增高能够是原有糖尿病表现或是应激性反应。高血糖可见于多种类型急性脑血管病，且其预后均较血糖正常者差。所以，主动诊疗高血糖对于急性脑血管病预后起关键作用。急性卒中患者血糖增高关键原因有：（1）原有糖尿病史或低葡萄糖耐受；（2）原有潜在糖尿病或低葡萄糖耐受；（3）应激性或反应性高血糖；（4）促肾上腺皮质系统激活（ACTH，皮质醇）；（5）交感神经系统激活。当患者血糖增高超出11.1mmol/L时，应立即给胰岛素诊疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。开始使用胰岛素
6、时应12h监测血糖一次。当血糖控制以后，通常需要给胰岛素维持。急性卒中患者极少发生低血糖，血糖太低也会加重病情，此时可用10%20%葡萄糖口服或注射纠正。 建 议： （1）急性卒中患者应常规检测血糖，有血糖增高者应进行监测。 （2）急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在8.3mmol/L以下。 （3）急性卒中患者有低血糖时应立即纠正。 （二）需紧急处理情况 如严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖异常、发烧等，需紧急处理。病情恶化时，可再次行头颅CT检验。 （三）依据病情给予诊疗。依据病情在急诊监护，或转入神经内科专科病房或神经外科手术诊疗。1.静脉溶栓：适应证：A年纪1880岁；B发病
7、4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C脑功效损害体征连续存在超出th，且比较严重；D脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E患者或家眷签署知情同意书。禁忌证：A既往有颅内出血，包含可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位动脉穿刺。B近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包含陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功效体征。C严重心、肝、肾功效不全或严重糖尿病患者。D体检发觉有活动性出血或外伤（如骨折）证据。E已口服抗凝药，且INR15； 48h内接收过肝素诊疗（APTT超出正常范围）。F血小板计数低于
8、100109/L，血糖 180 mmHg，或舒张压100 mmHg。H，妊娠。I不合作。4）静脉溶栓监护及处理：A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B定时进行神经功效评定，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h；C如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药品并行脑CT检验；D定时监测血压，最初2h内15 min 1次，随即6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h；E如收缩压180 mmHg或舒张压100 mmHg，应增加血压监测次数，并给降压药品；F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G给抗凝药、抗血小板药品前应复查颅脑CT。2.抗血小
9、板：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给口服阿司匹林150300 mg/d。急性期后可改为预防剂量（50150 mg/d），详见二级预防指南。（2）溶栓诊疗者，阿司匹林等抗血小板药品应在溶栓24h后开始使用（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选择氯吡格雷等抗血小板诊疗。 3.抗凝诊疗：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝诊疗。（2）相关少数特殊患者抗凝诊疗，可在谨慎评定风险、效益比后慎重选择。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝诊疗患者，应在24h后使用抗凝剂。4.改善脑循环及脑保护剂。5.主动诊疗合并症。附表1 卒中院内急诊评定时间程序表（从
10、入院后开始计时）脑卒中患者完成多种诊疗检验所需时间最大值接诊时间15分钟头颅CT、试验室检验(血常规、急诊生化、凝血功效等)、心电图等项检验45分钟进行专科评定，是否进行溶栓、或外科诊疗，依据病情给予诊疗60分钟附表2 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS评分)检验评分1A意识水平：即使全方面评价受限（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检验者也必需选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方统计3分。0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回复问题或有反应2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或
11、疼痛刺激才能有非固定模式反应3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应1B意识水平提问： 问询月份，年纪。回复必需正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能了解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其它任何原因不能说话者（非失语所致）记1分。仅对最初回复评分，检验者不要提醒。0=全部正确1=正确回复一个2=两个全部不正确或不能说1C意识水平指令：要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检验，用另一个指令（伸舌）。仅对最初反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后统计评分。对创伤、截肢或其它生理缺点者，应给一个适宜指令。0=全部正确
12、1=正确完成一个2=两个全部不正确2凝视：只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正，统计1分。若为孤立性外周神经麻痹（、），记1分。在失语病人中，凝视是可测试。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病患者，由检验者选择一个反射性运动来测试。建立和眼球联络，然后从一侧向另一侧运动，偶然能发觉凝视麻痹。0=正常1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）3视野：用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。假如病人能看到侧面手指，统计正常。假如单眼盲或眼球摘除，检验另一只眼。明确非
13、对称盲（包含象限盲），记1分。病人全盲（任何原因）记3分，同时刺激双眼。若病人濒临死亡记1分，结果用于回复问题11。0=无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲 3=双侧偏盲（全盲，包含皮质盲）4面瘫：言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能了解病人，依据有害刺激时表情对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其它物理障碍影响面部检验时，应尽可能移至可评定状态。0=正常1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）5、6上下肢运动： 置肢体于适宜位置，上肢伸展：坐位90，卧位45；下
14、肢卧位抬高30。若上肢在10秒内下落、下肢在5秒内下落，记分。对失语病人用语言或动作激励，不用有害刺激。评定者能够抬起病人上肢到要求位置，激励病人坚持。依次检验每个肢体，自非瘫痪上肢开始。仅在截肢、肩或髋关节融合情况下，评分能够是9分，但检验者必需清楚地注明。 0=上肢于要求位置坚持10秒钟，无下落1=上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其它支持物2=能对抗部分重力，但上肢不能达成或维持90-坐位（或45-卧位），较快下落到床上 3=上肢快速下落，不能抗重力4=无运动9=截肢或关节融合，解释：5a. 左上肢5b. 右上肢0=下肢抬高30坚持5秒，不下落1=下肢在5秒末下落，但不撞击床
15、2=下肢在5秒内较快下落到床上，但可对抗重力3=快速下落，不能抗重力4=无运动9=截肢或关节融合，解释：6a. 左下肢6b. 右下肢7共济失调：目标是发觉双侧小脑病变迹象。检验时病人双眼睁开，若有视觉缺损，应确保在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调和无力显著不呈百分比时记分。如病人不能了解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，统计9分，并解释清楚。0=没有共济失调1=一侧肢体有2=两侧肢体全部有如有共济失调：左上肢 1=是 2=否9=截肢或关节融合，解释：右上肢 1=是 2=否9=截肢或关节融合，解释：左下肢 1=是 2=否9=截肢或关节融合，解释：右下肢 1=是 2=否9=截肢或关节融合，解释：8感觉：测试时，用针尖刺激和撤消刺激观察昏迷或失语病人感觉和表情。只对和卒中相关感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要正确检验，应测试身体多处部位：上肢（不包含手）、下肢、躯干、面
