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1、化脓菌感染CBL病例1（标本：眼角脓性分泌物） 20岁女性，配戴隐形眼镜2年，近2日来出现剧烈的眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状，用氯霉素眼药水滴眼后未见好转，有明显的视力减退，眼科检查可见患者角膜光泽消失、透明度减低、前房有较多黄白脓性分泌物，分泌物未见有绿色。临床表现符合化脓性角膜溃疡。请考虑患者感染的病原体可能是哪一种微生物，设计微生物检查方案。思考题：1) 血浆凝固酶、透明质酸酶、链激酶和链道酶由何种细菌产生及生物学特性?2) 化脓性细菌包括哪几类？3) 引起化脓性角膜溃疡的原因主要有哪些？提示：化脓性角膜溃疡是眼科常见病。引起此病的原因很多，包括角膜外伤，长期戴角膜接触镜，暴露性
2、角膜炎等。因戴接触镜发生角膜溃疡，近年来屡有报道，应予以足够重视，加强宣传正确配戴及保养接触镜的方法。眼外伤后发生化脓性角膜溃疡病例较多。这说明要积极预防角膜外伤，在劳动中注意保护眼球，减少外伤发生。避免给小儿玩耍一次性注射器。一旦外伤发生后，及时到医院正确处理，减少感染的发生。角膜异物剔除术后继发感染性角膜溃疡，也占有一定比例，这提醒医务工作者在剔除角膜异物时，应保持严格无菌操作，严防操作所用的器械及眼药水被污染。病原菌方面，包括葡萄球菌、真菌等微生物。真菌性角膜溃疡多见于农作物外伤。由于皮质类固醇、抗生素的广泛应用，以及人们对该病认识的提高，近年来有不断增多的趋势。化脓性角膜溃疡对视功能危
3、害极大，致盲率达66.3%，应引起人们足够的重视，及时正确处理，尽可能减低对视力的影响。2：10岁男孩在随母亲旅游中,进食快餐店的牛肉汉堡和沙拉，回家后,出现腹痛，大便次数不断增加,且多次便血,伴发热、呕吐，到医院急诊检查有溶血性贫血及血小板减少等溶血性尿毒综合征。思考题：1最可能的病原菌是什么？2针对该病例应做哪些微生物学检查3：（标本：血液）（败血症）一岁女婴因皮肤感染脓痂疹（俗称黄水疮），发热2天就诊，入院检查发现体温39，胸部皮肤有脓痂，面积较大。全身有黄疸，发病后口服阿莫西林未见好转 分析该患儿临床表现 ，请考虑可能是哪一种微生物感染，设计微生物检查方案。思考题：1) 化脓性细菌包括
4、哪几类？2) 简述金黄色葡萄球菌的致病因子(毒素和酶)？3) 毒血症、菌血症、败血症和脓毒血症各有何主要特点? 提示 ：小儿因免疫力低下尤以小婴儿多见，常因皮肤黏膜感染灶，导致发热，黄疸，发展成临床症状不典型的小儿败血症，其致病菌以条件致病菌居多，尤以表皮葡萄球菌居首位。表皮葡萄球菌长期以来被认为系对人类无害的共栖菌。而近年来表皮葡萄球菌作为条件致病菌的概念已经为广大临床工作者所接受和证实。小儿表皮葡萄球菌败血症病程偏长，对常用青霉素类抗生素及红霉素多耐药，对头孢菌素类、万古霉素、喹诺酮类抗生素和庆大霉素敏感率高，治疗宜选用两种敏感抗生素，主要为头孢菌素类、万古霉素及喹诺酮类抗生素，联合用药，
5、并辅以积极的支持疗法。4：男性患者，42岁，两年来上腹经常疼痛，打饱嗝，近半月加重，胃镜活检组织检查分离到革兰阴性弧形、S形或海鸥状细菌，菌体一端有多根带鞘鞭毛，运动活泼。思考题： 慢性胃炎和哪种病原菌感染有关？有何危害？ 此病原菌生物学特性有哪些？ 感染后应如何进行治疗？5：（标本呕吐物）（细菌食物中毒）某中学多名学生在食用了香肠面包为早餐2h后，先后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、头疼等症状，呕吐较重。多数学生有低热，约23的患者白细胞升高，最高达1.89109L，经用抗感染及补液和对症治疗后，病情迅速好转，所有病人于2d内痊愈，无死亡病例。请考虑患者感染的病原体可能是哪一种微生物，用采
6、集的呕吐物样品设计微生物检查方案。思考题：1) 引起食物中毒的微生物主要有哪些？2) 化脓性细菌包括哪几类3) 什么是抗O试验? 主要用于检测什么细菌感染？提示：由金黄色葡萄球菌引起的食物中毒，在世界各国都极为普遍。特别是在北美及欧洲等地区发病率更高。在这些国家中，每年由金黄色葡萄球菌引起的食物中毒病例，仅次于沙门氏菌，而在细菌性食物中毒病例排到第23位，由此而造成惨重的经济损失，在我国由金黄色葡萄球菌引起的食物中毒病例也时有报道，所以目前世界各国都把金黄色葡萄球菌列为食品卫生的法定检测项目。 耐热去氧核糖核酸酶（deoxyribonuclease）为产毒金葡菌之典型特征，此酶非常耐热，在10
7、0加热30min，不易丧失活性，此酶之分子量为16800，耐热去氧核糖核酸酶与检测血浆凝固酶相似，是一种鉴定金黄色葡萄球菌的方法，在Petrifilm. RSA 检测片上，耐热DNA酶反应呈粉红色环带包围着一个红色或兰色的菌落。6：（标本患者带血脓痰）患者近二周胸痛、咳嗽、每日咳黄粘痰200ml左右。近2天伴有畏寒、高热，体温达40就医。 体检发现患者贫血貌，精神不振、乏力，患者气急，胸痛与呼吸有关。右肺叩诊呈浊音，可闻及湿啰音及胸膜摩擦音。杵状指明显。当日就诊时又突然咳出大量黄色脓臭痰并伴有血液达500ml。发病过程中间断口服过红霉素治疗，继往病史慢性支气管炎20年。血常规检查白细胞总数1.
8、6109L，中性粒细胞在90，核明显左移，红细胞和血红蛋白减少。X线检查：右肺可见圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润阴影所环绕，边缘不清，分布在整个肺下段。临床诊断为肺脓肿。请考虑患者感染的病原体可能是哪一种微生物，用采集的痰标本设计微生物检查方案。思考题：1) 简述凝固酶的分类和检查方法？2) 葡萄球菌和链球菌引起的炎症有何不同？3) 何谓脓毒血症？提示：某些细菌性肺炎(金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等)、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞，也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官的化脓性病变，如膈下脓
9、肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿或食管穿孔等波及到肺也可引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。痰细菌学检查：经口咳出的痰很易被口腔常存菌污染；咳出的痰液应及时作培养，不然则污染菌在室温下大量繁殖，难以发现致病菌，且接触空气后厌氧菌消亡，均会影响细菌培养的可靠性。所以急性肺脓肿的脓痰直接涂片染色可见很多细菌，如-溶血链球菌、奈瑟球菌等口腔常存的非致病菌；即使发现肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠源革兰染色阴性杆菌、绿脓杆菌等，不一定就是肺脓肿的致病菌。环甲膜穿刺以细导管在较深处吸取痰液，可减少口腔杂菌污染的机会。采用经纤维支气管镜双套管防污染毛刷，采取病灶痰液，作涂片
10、染色检查和需氧、厌氧菌培养，则能明确其致病菌。痰液检查应争取在采用抗生素前进行。细菌的药物敏感试验有助于选择有效抗生素。7：（标本患儿脑脊液）患儿1岁，一周前左腋下皮肤不慎划破，二天后伤处出现流黄水，未见红肿。今晨起发烧、喷射样呕吐3次。入院时查体患儿面色苍白、眼神发呆、双目凝视，不时用手打头、摇头。头向后仰、哭声尖锐、前囟饱满、轻微咳嗽。克氏征与布氏征阳性。无瞳孔改变。皮肤未见淤血点或瘀斑，体温39。血常规：白细胞14000/立方毫米，以中性多核细胞为主，有明显核左移现象，并有中毒颗粒出现。腰穿检查脑脊液报告：脑脊液压力明显升高，外观混浊，呈米汤样。细胞数1000/立方毫米，以中性多核细胞为
11、主。蛋白增高，潘氏试验阳性。糖和氯化物减少。请考虑患儿感染的病原体可能是哪一种微生物，用采集的脑脊液标本设计微生物检查方案。思考题：1) 脑膜炎球菌致病物质主要有哪些？2) 何谓败血症、内毒素血症、菌血症？3) 葡萄球菌和链球菌引起的炎症有何不同？提示：化脓性脑膜炎是由不同的化脓菌侵袭脑脊髓膜，引起的急性中枢神经系统感染性疾病。为常见病，儿童患者尤多。临床上具有起病急、高热、头痛、呕吐及脑膜刺激症等特点。许多细菌均可引起本病，其中脑膜炎球菌所致者最多，其它为流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌及其它革兰氏阳性杆菌（如肺炎杆菌、绿脓杆菌）葡萄球菌、厌氧菌等。 （一）、症状： 1、 突然高热，畏寒，剧烈头
12、痛，伴喷射性呕吐。乳幼儿可有交替出现的烦躁与嗜睡，双目凝视；尖声哭叫，拒乳，易惊等。严重者迅速进入昏迷状态。 2、中毒面容，皮肤瘀点，颈项强直，病理反射阳性。婴儿囟门饱满隆起，角弓反张。如伴有脱水的婴儿，则无此表现。 3、各种急性化脓性脑膜炎的特点： （1）流脑：多于24月份发病。以学龄前儿童多见。早期即可出现皮肤瘀点或瘀斑，其直径多在2毫米以上。病后35天常有口周与前鼻孔周围的单纯疱疹。 （2）肺炎球菌性脑膜炎：发病季节多以春秋为主。多见于2岁以内幼儿或50岁以上成人。常伴有肺炎或中耳炎。 （3）流行性感冒杆菌性脑膜炎：多见于2岁以内的幼儿，起病较上述两型稍缓，早期上呼吸道症状较明显。 （4
13、）金黄色葡萄球菌性脑膜炎：常伴有皮肤化脓性感染，如脓皮病，毛囊炎等，部分病例于疾病早期可见有猩红热或荨麻疹样皮疹。 （5）绿脓杆菌性脑膜炎：多见于颅脑外伤的病例，亦可因腰椎穿刺或腰麻时消毒不严而污染所致，病程发展较缓。 4. 实验室检查： （1）脑脊液：脑脊液压力明显升高，外观混浊，呈米汤样。细胞数增至1000/立方毫米以上，以中性多核细胞为主。蛋白增高，潘氏试验阳性。糖和氯化物减少。涂片或培养能找到相应的致病菌。肺炎双球菌脑膜炎在晚期病例可表现为蛋白、细胞分离现象。 （2）血培养：有病原菌生成。 （3）血常规：白细胞明显增多，以中性多核细胞为主。但金黄色葡萄球菌性脑膜炎时白细胞总数可正常或稍
14、低，有明显核左移现象，并有中毒颗粒出现。 （4）皮肤瘀点涂片：流脑患者做此项检查，可找到脑膜炎双球菌。8：（标本患者皮肤感染脓汁）某糖尿病患者因近日右小腿出现疖肿而就医，查体发现，右小腿外侧中下1/3处可见1.20.8cm疖肿，界限清楚，中央有黄色脓栓，未见有出血，患者一般状态良好，行走不受限制。请考虑患者疖肿的病原体可能是哪一种微生物，用采集的脓汁标本设计微生物检查方案。思考题1）什么是条件致病菌? 什么是菌群失调和菌群失调症?2）什么是抗O试验? 主要用于检测什么细菌感染？3）简述金黄色葡萄球菌的致病因子(毒素和酶)？提示：糖尿病患者机体抵抗力较低，不合理使用抗生素常导致菌群失调是糖尿病合
15、并感染的常见原因。9 （标本：尿液）（骨科手术后医院内感染）女性，因骨盆骨折手术，术后常规应用抗生素及留置导尿管。术后第2周开始出现发烧，体温39.4。尿道口有烧灼感。请考虑患者感染的病原体可能是哪一种微生物，设计微生物检查方案。思考题：1) 化脓性细菌包括哪几类？2) 简述金黄色葡萄球菌的致病因子(毒素和酶)？3) 何谓医院内感染？提示：以表皮葡萄球菌为主的CNS一直被认为是皮肤粘膜的正常菌群，既往从临床标本中分离出大多认为是污染菌。然而近十年越来越多的文献表明，CNS已是院内感染的重要病原微生物，且对多种抗生素耐药。CNS院内感染占61%，感染部位主要是下呼吸道及尿道，引起院内感染的CNS主要是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。CNS院内感染多有气管切开、手术、留置导尿管、滥用抗生素、应用免疫抑制剂或有某种基础疾病。这些因素可能是CNS院内感染的危险因素。10：（月经卫生棉条浸泡液）（中毒性休克综合征） 一位妇女在月经期突发头痛、肌肉痛，高热伴寒战，皮肤出现弥散性出血点（扁平，压之褪色）类似晒斑，眼、口、喉发红，次日出现恶心、呕吐和水样腹泻和低血压，肾脏和肝脏等器官功能衰竭，意识不清，该患者多年一直使用强吸附性卫生棉条，临床表现为中毒性休
