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1、新乡市第一人民医院病历质量评分表科室： 住院号： 主管医师： 科主任： 项目/分值缺陷内容扣分标准缺陷内容扣分标准1、病案首页10分（1）入院诊断、出院诊断、出院情况任一项未填写。乙级（9）院内感染栏未填。1（2）缺科主任签名。 2（10）手术操作名称栏未填写。1（3）缺主治医师签名。 1（11）手术操作名称栏填写有缺陷。0.5（4）缺住院医师签名。 1（12）有病理诊断报告，病理诊断未填写。1（5）门（急）诊诊断填写有缺陷。0.5/处（13）病理诊断填写有缺陷。0.5（6）入院诊断填写有缺陷。0.5/处（14）药物过敏栏空白或填写错误。2（7）出院诊断填写有缺陷。0.5/处（15）除以上单列
2、项目外的项目未填写或有缺陷。0.5/项（8）出院情况栏填写有缺陷。0.5/处2、入院记录25分（1）入院24小时未完成入院记录。丙级（10）家族史记录缺陷。1/处（2）住院医师书写的入院记录缺上级医师签名。乙级（11）体格检查遗漏重要阳性体征。1/处（3）一般项目填写不全。0.5/处（12）体格检查遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征。0.5/处（4）主诉描述有缺陷。1（13）体格检查顺序颠倒。1（5）现病史描述有缺陷。1/处（14）体格检查记录有其它缺陷。0.5/处（6）主诉与现病史不符。2（15）专科情况记录有缺陷。1/处（7）既往史记录缺陷。1/处（16）辅助检查缺项。1/项（8）个人史记录
3、缺陷。1/处（17）辅助检查记录有缺陷。0.5/处（9）婚育史记录缺陷。1/处（18）缺初步诊断或主要疾病漏诊。丙级3、病程记录42分（1）入院8小时未完成首次病程记录。丙级（26）会诊记录有缺陷。0.5/处（2）首次病程记录有缺陷。1/处（27）缺特殊检查（治疗）操作记录。丙级（3）首次病程记录中缺初步诊断及依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划之一者。乙级（28）特殊检查（治疗）操作记录有缺陷。1/处（4）缺新患者入院前3天连续病程记录。丙级（29）缺出院前一日或当天上级医师同意出院记录。1（5）未执行三级医师查房制度并记录。2/处（30）缺死亡讨论记录。丙级（6）未做到上级医师（副高以上）对病危
4、患者查房1次/天；未做到病重患者病程记录1次/2天；未做到病情稳定患者病程记录1次/3天。丙级（31）死亡讨论记录有缺陷。1/处（7）入院48小时内无主治医师以上医师查房意见，72小时内无副主任医师以上医师查房意见。乙级（32）发现非本专科情况缺处理并记录，未请相应专科医师会诊及记录。2（8）病程记录中重要的病情变化未记录。1/处（33）上级医师查房记录有缺陷；无上级医师签名。0.5/处（9）病程记录中重要的治疗措施未记录。1/处（34）疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。乙级（10）病程记录中对病情变化无分析和相应处理意见。1/处（35）治疗出现副作用无相应病程记录。1/处（11）
5、病程记录中未反映更改重要医嘱的理由。1/处（36）外科手术缺术前小结。丙级（12）缺对异常检查结果的分析和处理意见。1/处（37）三级、四级、特殊手术缺术前讨论。丙级（13）病程中未反映特殊检查（治疗）的情况。1/处（38）缺术者术前查看病人记录。1（14）抢救记录有缺陷。0.5/处（39）缺麻醉师术前查看病人记录（以麻醉同意书为准）。1（15）未在抢救结束后6小时内完成抢救记录。丙级（40）缺麻醉记录单。丙级（16）未在规定时间内完成交（接）班记录。丙级（41）麻醉记录有缺陷。0.5/处（17）交（接）班记录有缺陷。1/处（42）缺手术记录，或术后24小时未完成手术记录。丙级（18）未在规定
6、时间内完成转出（转入）记录。丙级（43）缺术后3天连续病程记录。丙级（19）转入（出）记录有缺陷。1/处（44）手术记录有明显缺陷。2/处（20）住院超过30天无科内会诊。乙级（45）术后病程记录有缺陷。0.5/处（21）抗菌药物使用无指征。2/处（46）阶段小结有缺陷。1/处（22）抗菌药物给药方式选择不正确。1/处（47）超疗程使用抗菌药物。2/处（23）使用、更改、停用抗菌药物，病程中无相关记录。2/处（48）无指征联合使用抗菌药物。2（24）围手术期预防使用抗菌药物指征不明确。2（49）预防使用抗菌药物指征不明确。2（25）有医嘱无会诊记录单（或会诊记录）。1/次（50）住院超过30天
7、无阶段小结丙级4、出院记录4分（1）出院（死亡）记录未在24小时内完成。丙级（3）出院或（死亡）记录有缺陷。0.5/处（2）出院或（死亡）记录缺上级医师签名。15、辅助检查6分（1）缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。 乙级（5）住院超过48小时缺血、尿常规化验结果。 0.5/项（2）有医嘱缺检查报告单。 0.5/项（6）已输血缺输血前相关检查结果。 0.5/项（3）病程已记录检查结果，但无相应报告单。 0.5/项（7）报告、检验单粘贴不规范 。0.5（4）已做病检缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）。 丙级（8）输血申请单用“”、“”代替“阳性”、“阴性”填写。1分/处6、基本要求及医嘱单6
8、分（1）专业术语使用不规范或错误。 0.5/处（6）用非碳素或蓝黑墨水书写。 0.5（2）不规范涂改。 1/处（7）医嘱单缺注册医师签名。0.5/处（3）医嘱书写不规范。0.5/处（8）医嘱内有非医嘱内容。0.5/处（4）病历中有摹仿他人签名。乙级（9）未使用法定计量单位。0.5/处（5）病历内容缺损、缺页或丢失丙级（10）上级医师修改签字未用红笔。1/处7、知情同意书7分（1）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（或其授权人）签名。 丙级 （6）知情同意书的书写有缺陷。 0.5/处（2）缺手术同意书或缺患者（或授权人）签名。丙级（7）已用医保范围外的药物（或材料、检查、治疗等），缺患者（或其授权
9、人）同意自费的签字。1/处（3）缺输血治疗同意书或缺患者（或其授权人）签名。 丙级（8）病情告知或医患沟通记录有缺陷。0.5/处（4）特殊检查（治疗）同意书缺项。 0.5/处（9）缺病情告知或医患沟通记录。丙级（5）特殊检查（治疗）同意书、手术同意书缺谈话医师签名。 丙级（10）缺麻醉同意书或缺患者（或授权人）签名。丙级总分： 分说明一、 适用要求：本院对住院病历进行质控与评价时以本评分表为准。二 、适用范围：住院病历的终末质量评价及环节质量评价。三、操作办法：（一）终末质量评价：1、住院病历质量按百分制进行评价。2、首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病
10、历，不再进行病历质量评分。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病历。3、对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。4、对每一书写项目内的单项扣分采取累加积分法。5、总分为100分，病历等级划分如下：90分为甲级病案； 75 90为乙级病案； 75分为丙级病案。（二）环节质量评价： 用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”和“出院记录”两项，按评分标准找出存在的缺陷并进行评价。备注：一、存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病历：1、入院诊断、出院诊断、出院情况任一项未填写。2、住院医师书写的入院记录缺上级医师签名。3、首次病程记录中缺初步诊断及依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划之一者。4、入
11、院48小时内无主治医师以上医师查房意见，72小时内无副主任医师以上医师查房意见。5、住院超过30天无科内会诊。6、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。7、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。8、病历中有摹仿他人签名。三、存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：1、入院24小时未完成入院记录。2、缺初步诊断或主要疾病漏诊。3、入院8小时未完成首次病程记录。4、缺新患者入院前3天连续病程记录。5、未做到上级医师（副高以上）对病危患者查房1次/天；未做到病重患者病程记录1次/2天；未做到病情稳定患者病程记录1次/3天。6、未在抢救结束后6小时内完成抢救记录。7、未在规定时间内完成交（接）班记录
12、。8、未在规定时间内完成转出（转入）记录。9、缺特殊检查（治疗）操作记录。10、缺死亡讨论记录。11、外科手术缺术前小结。12、三级、四级、特殊手术缺术前讨论。13、缺麻醉记录单。14、缺手术记录，或术后24小时未完成手术记录。15、缺术后3天连续病程记录。16、出院（死亡）记录未在24小时内完成。17、已做病检缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）。18、病历内容缺损、缺页或丢失19、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（或其授权人）签名。20、缺手术同意书或缺患者（或授权人）签名。21、缺输血治疗同意书或缺患者（或其授权人）签名。22、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书缺谈话医师签名。23、住院超过30天无阶段小结。24、缺病情告知或医患沟通记录。25、缺麻醉同意书或缺患者（或授权人）签名。
