医院感染管理持续改进记录本

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1、目录一、 科室医院感染管理小组组织建设1医院感染管理小组质量控制要求1科室医院感染管理小组成员名单1医院感染管理小组职责2二、科室医院感染管理质量评价细则3门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分）3消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分）4检验科医院感染管理质量评价细则（100分）6门诊医院感染管理检查表（100分）7彩超室医院感染管理检查表（100分）8儿童保健科医院感染管理检查表（100分）9儿童康复中心医院感染管理检查表（100分）10婚检科医院感染管理检查表（100分）11药剂科医院感染管理检查表（100分）12医疗废物医院感染管理评价细则（100 分）13三、 医院感染

2、管理科室检查15科室医院感染管理自查记录15四、 医院感染管理知识培训与考核27医院感染培训记录要求27科室院感知识技能培训考核计划28科室医院感染管理培训考核记录29五、医院感染管理年度工作总结41科室医院感染管理年度工作总结41一、科室医院感染管理小组组织建设医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员 的科室医院感染管理小组。二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预

3、防 和控制措施等医院感染管理工作。三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定 整改措施，持续质量改进。四、对不按时进行自查或对存在的问题无讨论、无整改、无效果评价的科室，扣除当月医院感染管理质量10 分；并通报相关科室。科室医院感染管理小组成员名单根据卫生部医院感染管理办法，建立本科室医院感染管理小组 名单如下：组长：成员：医院感染管理小组职责一、在医院感染管理办公室指导下，负责建立并落实本科室医院感 染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原 则设立工作流程，监督本科室医院感染管理制度的执行，降低发 生医院感

4、染的风险。二、协助医院感染管理专职人员对医院感染原因、感染环节、感染 危险因素进行监测，分析原因并采取有效控制措施，以降低医院 感染风险。三、通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医 疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生医院感染的 风险。四、一旦发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发、无菌手术感染、 新发病原体感染时，应立即报告医院感染管理办公室，积极协助 感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效措施，控制医院 感染的流行。五、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，积 极组织参加医院感染管理办公室组织的相关培训考核。六、对医院感染管理办公室检查反馈的问题及时

5、组织分析讨论，并落实整改，追踪整改效果，以达到质量的持续改进。二、科室医院感染管理质量评价细则门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100 分）项目检查项目标 分检査方法管 理 制 度1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，工作流程、 操作规范，并持续改进；2有无菌技术操作规程，有标准预防、个人防护工作制度措施；3. 有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定；4. 对工作人员进行培训、考核及监督，有记录；5. 护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求；6传染病预检分诊管理制度，发现梅毒、艾滋病病人或疑似传染病 人做好信息登记及上报，并将上述人员转疾控中心，及时消

6、毒。15现场核查资料及执行 情况，资料一项不符 合要求扣2分，现场 发现一人违反操作规 程扣1分。建筑 布局1. 建筑布局合理，三区划分明确，标志明显；2. 人流、物流、洁污分流流程合理；15布局不合理扣2分， 无隔离手术间扣2分， 其他一项不符合要求 扣1分。环卫 监测1. 符合卫生部手术室医院感染预防与控制技术规范的要求；2. 定期进行控制感染监测、空气质量监测、环境清洁监测；3. 消毒、灭菌效果监测有登记、监测结果符合要求，对不达标有改 进措施及记录。15现场查看、查监测资 料，一项不符合要求 扣1分。无菌 物品 使用1. 手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物 品存放

7、规范，无过期；2. 一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；3. 接触病人的物品一人一用一消毒或灭菌；4. 医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭 菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污 垢的器械、敷料和物品不得使用；5. 进入无菌区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、 设备应当进行表面的清洁处理；6. 使用后的手术器械父由中心供应室统一处理；7. 吸引管等清洗、灭菌设备配置符合要求，清洗和操作规范，灭菌 达标，记录详实。30现场查看一项不符合 要求扣2分。废弃 物处 理1. 医疗废弃物管理制度；2. 有医务人员职业卫生安全防护制度及必要

8、防护用品；3. 手术后的废弃物严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行 分类、处置；4. 医疗废弃物处理符合规范，有父接记录。10查看分类、收集情况 及交接登记本。门诊 手术 室的 管理1 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。2. 严格限制进入手术室的人员，患有上呼吸道感染及皮肤破损者严 禁入内，参观和带教实习人员尽量减少。3. 手术室中的人员要避免不必要的流动和谈话，外出必须换衣、鞋 或穿外出衣。4. 病人进入手术室前，应做好术前一切清洁工作，衣服、用物不应 带入室内。5. 手术中，医护人员要加强协作配合，缩短手术时间，递送器械以 手语表示。6. 医护人员在手术中应随时注意自己

9、和他人如有违反无菌操作者， 及时纠正。7. 手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用 化学灭菌剂浸泡灭菌，备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽 灭菌。8. 手术器具、物品的清洁和消毒灭菌严格执行消毒技术规范，加强 消毒灭菌质量的检测。9. 严格掌握各种消毒液的浓度与配制方式。10. 浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分 钟以上，每天检测有效氯浓度并及时更换。15现场查看。一项不符 合要求扣1分。消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100 分）项目检査项目标 分检査方法组织 制度 管理1. 医院消毒供应中心管理与工作质量符合WS3102009医院消毒

10、供 应中心：管理规范，清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消 毒及灭菌效果监测标准建筑设施与本医院规模、任务和发展规划相 适应；2. 根据卫生部WS310-2009完善本室制度、工作流程、评价标准。 如消毒隔离制度、质量管理制度、中心监测制度、设备管理制度、器 械（包括外来器械）管理制度、职业安全防护制度、突发事件的应急 制度、质量控制与可追溯制度等，并实施；3. 建立和完善质量过程的记录和可追溯制度，确定质量监测指标。20查看资料，落实不到位每项扣1-3分建筑 布局 合理1. 设施、设备完善，符合相关规范要求；2. 工作区域划分符合消毒隔离要求。布局合理，规范使用，三区域 间标志明确每日

11、工作注意人流有专用通道，物流从污净无菌，气流从无菌净污；不得交叉和逆行；3. 根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品；4. 污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清 洁物品有清洁物品通道；5. 护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求；6科对科室落实“感染控制制度”的成效有评价与再改进的具体措 施。20现场查看，落实不到位每项扣1-3分环境 物品 消毒 管理1. 每天对地面和各种设施、仪器设备等物体表面，用湿式擦拭方法 进行清洁消毒，三区清洁卫生工具分开使用，标识清晰；2. 不同区域的清洁、消毒物品应分开使用，用于清洁、消毒的拖布、 抹布当使用不易脱落纤维的材料；3.

12、 各区域内不可存留任何与治疗无关的物品。地面、物体表面，每日日常护理按洁污程序进行；4. 工作区域温度、相对湿度、照明等符合相关要求；5. 去污区：机械清洗消毒设备完好，并配有污物回收器具、分类台、 手工清洗池、压力水枪、气枪、超声清洗装置、干燥设备；6. 检查、包装及灭菌区：压力蒸汽灭茵器、低温灭菌装置等设备完 好，并配有带光源的放大镜、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医 疗热封机及清洁物品转载设备等；7. 无菌物品存放区：配有无菌物品转载、运送、存放设施；20现场查看，抽样检查， 现场提问，以上每项 执行不到位，扣1-3分8. 污染区：配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣、 防水

13、围裙、手套、专用鞋、护目镜或防护面罩等。必要时配置洗眼装 置；9. 下收下送车洁、污分开，专用电梯或密闭运送，每日清洗消毒分 区存放；10. 消毒灭菌材料、消毒剂、洗涤水、润滑剂、清洗剂、硬质容器、 皱纹纸、纸塑袋、无纺布等符合国家相关的标准要求，质量和来源可 溯。11. 各种无菌包、器械包装符合要求，标识清楚，种类数量相符，包 有灭菌标志、日期、有效期及包装人；12 .清洗后的器械表面及其关节、齿牙光亮无污物、血渍、水垢、锈 斑等，容器及包装布无污迹；13. 尢菌物品放置离地20cm、离顶50cm、离墙5cm,分类放置，按 灭菌先后顺序摆放，无包装破损、过期；14. 尢菌物品储存与发放质量管

14、理。尢菌物品发放时确认尢菌物品的 有效性，标识清楚。遵循先进先出的原则，发放记录具有可追溯性；15. 一次性无菌物品拆除外包装后进入无菌物品存放间；16. 一次性无菌物品入出库记录：日期、名称、规格、数量、生产 厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等；17. 定期监测消毒剂的浓度，并记录；18. 科室按照制度和流程要求定期进行质量检查，对存在问题与缺陷 有原因分析、改进措施、追踪检查改进；19. 有主管职能部门检查评价，有分析、改进措施及追踪检查记录。消毒 灭菌 效果 检测1. 有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录；2. 专人负责质量监测工作；3. 清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的 记录符合追溯要求；4. 按照”监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录;5. 相关职能部门对科室落实”监测制度“的成效有评价与监督，体 现持续改进，有记录；6各种灭菌物品定期检测并有记录，合格率100%；7. 预真空压力烝汽灭菌:(1)工艺监测：每锅进行，并详细记录o (2) 化学监测：每包进行。(3)生物监测：每周监测一次，有阳性对照。新 灭菌器使用前必须进行生物监测，合格才能使用。(4) B-D试验：每 天灭菌前进行，并有结果和记录；8. 紫外线监测：包括日常监测和强度监测。(1)日常监测