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1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第三十五章胸壁和胸膜疾病一、胸壁结核胸壁结核是继发性结核感染。胸壁结核较多见于青少年，但亦可见于老年体弱的患者。肋骨、肋软骨和胸骨等骨骼和胸壁软组织均可罹患结核感染形成脓肿，皮肤破溃后形成胸壁慢性窦道。（一）病因及病理*传播途径备注淋巴途径最为常见，结核菌从肺或胸膜的原发病灶经淋巴管胸骨旁或肋间淋巴结胸壁组织直接扩散从肺或胸膜直接扩散侵入胸壁血行扩散最为少见，结核菌入血进入肋骨或骨髓结核性骨髓炎胸壁各种软组织结局：结核感染使胸壁组织发生干酪样坏死并逐渐液化形成结核性脓肿，脓肿破溃则皮肤形成溃疡或慢性窦道。（二）临床表现 全身症状一般无，若活动期可呈
2、现乏力、低热、盗汗、消瘦等局部表现结核性脓肿，脓肿在皮下隆起，按之有波动感并可伴有轻微疼痛，但表面皮肤不发红、不发热、无急性炎症征象（称寒性脓肿）继发感染呈现局部皮肤红肿、温度升高、疼痛，并可有急性化脓性感染的全身症状（三）治疗一般治疗改善全身营养抗结核可控制肺或胸膜结核病变及继发的胸壁病灶穿刺抽液抽出脓液后向脓腔内注入抗结核药物，局部加压包扎手术治疗彻底切除病变组织（皮肤、皮下组织、肌肉、淋巴结、肋骨、肋软骨、胸骨等）均清除干净，敷撒链霉素粉剂以预防发生感染经典例题关于胸壁结核，下列哪项是错误的A.行脓肿切开引流B.病变范围较大C.药物治疗疗效多不明显D.病变易形成窦道E.可诱发感染正确答案
3、A二、急性脓胸传播途径备注直接蔓延由化脓性病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔经淋巴途径膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔血源性播散全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔临床表现症状全身症状高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力呼吸系统积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰体征一般者患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失严重者伴有发绀和休克辅助检查X线患侧显示有积液所致的致密阴影，若未经胸腔穿刺就已出现液平面，应高度怀疑有气管食管瘘超声波能明确范围和准确定位，有助于诊断脓胸和穿刺穿刺胸腔穿刺抽得脓液，是最确切的诊断，同时做涂片镜检、
4、细菌培养及药物敏感试验治疗原则*1.根据致病菌对于药物的敏感性，选用有效抗生素。2.彻底排净脓液，使肺早日复张。包括放置胸腔闭式引流管，或行胸腔镜胸膜剥脱术。3.控制原发感染，全身支持治疗 补充营养和维生素，注意水和电解质平衡，纠正贫血等。经典例题急性脓胸彻底排出脓液有以下几种方法，除了A.反复胸腔穿刺抽脓液B.经肋间胸腔闭式引流C.经肋床胸腔闭式引流D.开放引流E.经胸腔镜清除脓液正确答案D近年来脓胸最常见的致病菌是A.溶血性链球菌B.金黄色葡萄球菌C.肺炎链球菌D.结核菌E.真菌正确答案B急性脓胸在病程上超过几周为慢性脓胸A.3周B.6周C.12周D.24周E.48周正确答案B三、慢性脓胸
5、急性脓胸经过46周治疗后脓腔未见消失，脓液稠厚并有大量沉积物，提示脓胸已进入慢性期。（一）病因及病理1.急性脓胸没有及时治疗或治疗不当（抗生素不当、未及时排脓、闭式引流位置及引流不畅等）。2.脓胸合并瘘、污染物或细菌进入脓腔，膈下脓肿引起的脓胸，膈下感染未彻底清除者或胸内有异物残留等。3.特异性感染，如合并结核杆菌感染的脓胸。结局：慢性脓胸的脓液稠厚，纤维素及脓块沉积在脏、壁胸膜上形成厚层纤维板使肺不能扩张，脓腔不能消失，患者出现限制性呼吸功能障碍。（二）临床表现全身症状发热、消瘦、贫血和低蛋白血症，并有气促、咳嗽、咳脓痰等体征患侧胸壁下陷、胸廓呼吸活动受限，少数患者脊柱侧弯。胸部叩诊呈实音，
6、听诊呼吸音明显减低或消失X线胸膜肥厚、肋间隙变窄、纵隔向患侧移位（三）治疗原则改善引流消除引流不畅的原因，如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等支持治疗补充营养及维生素，纠正贫血等手术（消除脓腔，促使肺复张）胸膜纤维板剥除术剥除壁、脏胸膜上的纤维板，使肺得以复张，消灭脓腔，改善肺功能和胸廓呼吸运动（较为理想）胸廓成形术目的是切除胸廓局部的肋骨等坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的无效腔胸膜肺切除术慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除加病肺切除一次完成创伤大，目前少用-九版P258经典例题慢性脓胸的治疗原则是A.改善全身情况，消除中毒症状和营养不良B.改进引流C.消灭致病原因和脓腔D.尽量使受压的肺复张，恢复肺功能E.以上都是正确答案E关于脓胸的感染途径，下列错误的是A.肺炎时病菌可直接侵入胸膜腔B.肺脓肿穿破入胸膜腔C.肺结核空洞溃破穿入胸膜腔D.病菌不能经淋巴道扩散E.血源性感染正确答案D 第1页
