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1、病历书写模板 住院病历姓名： 性别：年龄： 婚姻：民族： 职业：籍贯：住址：入院日期：记录日期：病史叙述者：可靠程度： 病史主诉：寒战、发热、右胸痛三天现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热（曾达39.5）咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。既往史：一向健康，无伤寒、结合、疟疾、痢疾等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
2、系统回顾头颈五官无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、及声音嘶哑史。呼吸系统见现病史。无长期低热、盗汗、消瘦史。循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压高史。消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。造血系统无皮肤苍白头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄染、淋巴结肝脾肿大、骨骼病史。
3、肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩. 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史出生并生活在广州市。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。从事司机职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病和冶游史。婚姻史结婚3年，爱人现年28岁，身体健康。夫妻关系和睦。生育史婚后一直避孕，妻子未怀过孕。家族史父母及一兄健在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。体格检查体温39，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70hg（13.3/9.3kP
4、a）一般情况发育正常，营养良好，提醒正常，呈急性病容，神智清楚。皮肤、粘膜温度较高，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结全身浅淋巴结无肿大头部头形正常，头发色黑，无光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。眼：眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在。耳：听力尚佳，无流脓级乳突压痛。鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口腔：唇红干裂，无发绀，两侧有成簇半透明小水疱。牙齿排列整齐，右上第二磨牙龋齿，（哪颗牙用医学符号）牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体肿大，咽部稍发红，声音无嘶哑。颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状
5、腺不肿大。胸部胸廓对称，熊市呼吸为主，呼吸促，节律规整。肺：视诊右侧呼吸运动减弱。触诊右侧混洗动度减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。叩诊 右上肺呈浊音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第五肋间，肩胛下角线上第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为3听诊右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿罗音。心：视诊心前区无隆起，心尖搏动于第5肋间锁骨中线内1.0，搏动范围直径约1.5。触诊心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（）肋间左侧（） 2.5 2.5 3 3478.5锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听诊心率104次/分，心率整齐，无奔马律，二
6、尖瓣区有闻及2/6级柔和吹风样收缩早期杂音，不向其他部位传导，其余各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率104次/分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部视诊腹对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，胃或肠动波及肿粅隆起。触诊腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。叩诊无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对浊音界）在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛听诊肠鸣音正常，无血管杂音。肝门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖
7、器阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱弯度正常，无记性，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。神经反射皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、肌腱及跟腱反射正常Babinski征（），Oppenheim征（），Gordon征（），Hoffmann征（），Kernig征（），Brodzinski征（）。实验室及特殊检查血象尿常规胸部X光片 摘要患者田，男，32岁，司机。三天前因淋雨受凉后全身不适，咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后发热达39，头痛、咳嗽伴右上胸疼痛，自服去痛片后出汗、体温稍降，但未降至正常。昨日出现寒
8、战，发热达39.5，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈痰，于5月4日急诊入院。病后食欲下降，尿量稍减、尿深黄、大便秘结、睡眠差。过去体健，无结核病及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。体检：体温39，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70hg（13.3/9.3kPa）。急性病容，神智清楚，呼吸促，颜面口唇无发绀。皮肤温度较高，干燥。胸廓对称，呼吸促，右侧呼吸运动减弱，语音震颤增强。右上肺叩呈浊音，呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。心率104次/分，心率整齐，二尖瓣听诊区有2/6级柔和吹风样收缩早期杂音。腹平软，无包块、压痛及无反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。 实验室及特殊检查：白细胞18.210 12/L,中性分叶核粒细胞92；尿常规白细胞35个/高倍；胸部X光片：右肺上叶大片密度均匀致密阴影。 初步诊断： 1、右上肺大叶性肺炎 2、单纯性疱疹 3、右上第二磨牙龋齿 医师签名王辉
