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1、慢病工作管理制度为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区 慢性病防治工作，特定本制度。1、慢病管理的对象。所有户口在辖区居住半年以上的居民。2、凡年龄在岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总 结。3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康 档案，定期随访管理，并有详细的记录。4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因 素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。6、慢性病管理
2、工作纳入绩效考核奖惩范围。新坡卫生院老年保健工作制度1. 设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。2. 对辖区内岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。3. 对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、 康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4. 对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动、合理用药、合理就医指 导。5. 对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。6. 开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤 害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营 养、适度的
3、体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。健康教育工作制度1. 在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心 （站） 要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定 工作计划，定期召开例会，卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。2. 健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教 育工作档案规范。3. 利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更 换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。4. 建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健 康教育处方及各种健康教育宣传资料。
4、5. 利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾 病预防与保健的健康教育服务。6. 不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。7. 完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。 精神卫生工作制度1. 成立社区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（街道、居委 会、监护人），制定工作计划，定期召开例会。2. 开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管 理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。3. 开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早 期发现精神疾患病人。4.
5、开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应 及时转诊至上级专业机构确诊。5. 建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病 情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。6. 指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状， 动员病人参加社区的康复活动。7. 病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。8. 做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。9. 对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标 准的患者，帮助向民政部门申请享受、发放免费药物治疗。社区精神病防治工作走访制度1. 社区
6、精神病防治工作人员，要经常深入病人家庭走访了解情况，进行调查 研究，为小组研究工作提供依据。2. 定期对辖区内重度精神病患者进行走访，掌握病情变化，协调解决治疗中 的实际困难，促进精神病患者的康复。3. 居委会监护小组坚持定期普遍走访病人制度，对重度病人每月走访，做好 随访记录，掌握每个病疗康复情况，帮助病人解决实际困难，为治疗和康复创造良好的环境4. 对已治愈的或病情稳定的轻微患者，积极创造条件回归社会，参与日常生 活、工作和学习以及社会活动。首诊测血压制度1. 各社区卫生服务中心（站）实行首诊测血压制度。2. 门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。3. 接诊医生对岁以上首诊
7、病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。4凡测得收缩压上 mmhg或舒张压上 mmhg者，应将其姓名、性别、年 龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟 踪。5. 每月日前将上月首诊测量血压登记情况汇总上报信息资料室。6各中心（站）应对首诊测量血压登记数据每半年分析一次，以指导社区防病 工作。7对诊断为髙血压病患者的，应将其纳入本社区慢性病综合防治管理体系， 根据高血压，糖尿病防治方案要求，积极开展高血压病专科门诊及社区高血 压健康促进干预，实施动态管理。妇幼卫生统计工作制度1根据自治区卫生厅和市卫生局的要求，负责本辖区“三网”监
8、测与妇幼卫 生报表的统计工作。落实专人负责，制定工作计划，加强质量管理。2每月对上报数据进行质量控制，核对原始资料和上报数据，及时纠正错 报、漏报，确保数据的准确性和可靠性。3负责对上报报表进行审核汇总，按时报市妇幼保健所。4. 每年对报表进行统计分析，掌握辖区内妇幼保健的主要指标和妇童的健康状况，开展敏感指标动态分析，并进行双向信息反馈。孕产妇死亡报告制度1了解辖区内妇女健康状况，掌握孕产妇死亡情况，分析死亡原因，制订有 效的干预措施。2. 监测对象为辖区内（不管其户口所在地）死亡的孕产妇。孕产妇死亡是指从 妊娠期开始至产后天内死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治
9、疗上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外 地来克就医而死于本市者。3. 发生孕产妇死亡的医院负责填写孕产妇死亡病历报告，并报市妇幼保 健所。在家死亡或途中死亡的孕产妇，由死亡孕妇所在辖区的社区卫生服务中心 （站）负责填报孕产妇死亡病历报告。4. 凡发生孕产妇死亡的机构，应在小时内以电话或以孕产妇死亡报告卡形式报市妇幼保健所；在一周内将孕产妇死亡病历报告上报市妇幼保健 所。以上年月日当年月日为一个统计年度。5. 加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理，孕妇产妇死亡病例要经过医院、 市级围产保健协作组二级评审，质控和死亡评审做到有记录可查。出生缺陷监测报告制度1. 社区卫生服务中心（站）要
10、开展出生缺陷监测工作，填写围产儿情况调查 表、出生缺陷儿登记卡。2填报范围为辖区内（不管其户口所在地），妊娠满_周（或出生体重上_ 克）至出生后天的围产儿（包括死胎、死产、新生儿死亡）。若双胎或多胎均为缺陷儿，则需每例各填一张出 生缺陷儿登记卡。3. 以上年月日当年月日为一个统计年度。4. 填报单位每月日前将上月的围产儿情况调查表、出生缺陷儿登记卡报市妇幼保健所。5. 加强出生缺陷监测的质量控制管理，做到有记录可查。老年健康管理制度1. 制定为老年人建立健康档案和定期健康体检制度。2. 制定并实施老年人群整体自然疗法健康管理运营流程和管理办法。3. 根据老人的体检结果和各类问卷调查作出健康状况
11、评估，并制定个性化健 康管理计划。计划应包括医疗、护理、健康教育、行为干预及功能训练等。4. 定期健康知识讲座，倡导居民自我健康管理。定期提供综合健康体检评估和营养膳食处方、运动处方（有氧运动、养生操及心智训练）。5. 定期对计划的执行情况进行评估并根据评估结果，对健康管理计划作出调 整。o岁儿童健康管理工作制度1.按照岁次、岁次、岁次、岁每年体检一次的体检原则，对每名儿童定期进行健康检查，并对体检结果进行综合评价。个月以上儿童每年至少测查一次血红蛋白，对结果异常者进行登记管理 和治疗。3.8-月龄儿童进行一次智力测查，对具有智力高危因素的儿童全部进行智力监测。对智力可疑、异常儿童进行登记、转
12、诊和追踪。4.对岁儿童进行口腔检查和听力筛查，岁以上儿童进行视力测查，发现听力、视力异常和患龋的儿童都要及时登记、转诊和治疗。5. 按照体弱儿童管理常规，对在儿童定期健康体检中发现的维生素d缺乏性 佝偻病、小儿营养性缺铁性贫血、营养不良和肥胖儿全部进行登记和管理。6. 根据儿童的年龄特点和体检结果，有针对性地对家长进行喂养、辅食添加、智能发育、疾病预防等方面知识的宣传。7. 规范填写“儿童保健体检记录”及相关登记表、册，认真做好儿童健康体 检资料的信息收集、统计和上报工作。慢病工作管理制度（二）年度乌石中心卫生院慢病管理工作总结在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职
13、 能，保障了辖区居民身体健康，现将年工作总结如下：一、认真落实慢病防制指导思想年我院慢病工作在县疾控中心的具体指导下深入各村，大力开展慢病防 制工作以高血压、糖尿病、重型精神疾病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等 措施，积极开展健康宣教与降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病 率和死亡率。二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养。医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关 心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最 大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实到医 疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增
14、强服务意识，提高服务质量，树立全新 的医院文明形象。三慢病防制的内容及措施1、强化慢病防制网络工作：为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢 病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。宣传员深入社区。积极落实慢 病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。促进全年信息工作目标任务的完 成。3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行 日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正，截至月底，我院共登记管理并提供随访高血压病患者人，糖尿病患者人，重型精神疾病人。针
15、对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿 病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治 知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，同时 一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群 众之间的连心桥，为我镇居民的健康撑起了保护伞。四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作1、开展主要慢病的健康教育举办讲座、咨询、义诊等活动，受益居民近千人 次。发放教育处方种，共近余份。2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24 世界 防治结核病日”、“4.26 全国疟疾日”、“10.8 全国高血压日”、“11.4世界糖 尿病日”、“12.1 艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活 动，普及防病知识。接受咨询余人次，发放宣传资料余份。五、工作体会、存在问题、打算年本站慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。
