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1、近视调查家长问卷 您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。 谢谢您的合作与支持！ 1. 您的孩子的性别： A男 B女 2. 您的学历： A高中或高中以下 B大专 C本科 D研究生 E博士生3. 您的孩子定期去医院检查视力吗： A总是 B时常 C偶尔 D从未（
2、儿童没有视力功能异常情况的，请从第11题答起。儿童有视力功能异常情况的，请全部回答。谢谢配合！）4. 您是如何发现孩子视力功能出现异常的？ A孩子主动告知 B家长日常观察 C视力检查 5. 您的孩子的视力异常属于以下哪种情况？（选一项或多项） A近视 B远视 C散光 D弱视 E斜视 F假性近视6. 您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁？ A爸爸 B妈妈 C爸爸妈妈 D没有 7. 您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正? A是 B否 8. 您的孩子是否主动配合治疗？ A 非常配合 B 配合 C 不太配合 D非常不配合 9. 您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大? A非常大 B较大
3、 C一点点 D 没有 10. 您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突? A总是 B时常 C偶尔 D从未 11. 您近视多少度： A100度以下 B100度500度 C500度以上 12. 您是否有定期带孩子到医院检查视力： A有 B没有13. 您是否经常督促孩子做眼睛保健： A有 B没有14. 您的近视知识来源于哪里： A电视广播 B报纸杂志 C网络 D朋友 E其他15. 您的孩子每天接触电子产品大约多长时间： A 2小时以下 B 24小时 C 4小时以上 16. 您的孩子每天做多长时间家庭作业： A 12小时 B 24小时 C 4小时以上17. 您的孩子每周上几个辅导班：
4、A 12个 B 24个 C 4个以上 18. 您家中的室内光线环境如何：A明亮 B一般 C昏暗19.您的孩子看电视是与电视保持的距离为米：A 2米以内 B 23米 C 3米以上 20.您的孩子挑食吗：A总是 B时常 C偶尔 D从未 21.您的孩子在家中经常吃水果吗：A总是 B时常 C偶尔 D从未22.在孩子日常的饮食中，您会有意识地添加一些明目的食物吗：A总是 B时常 C偶尔 D从未 23.您的孩子的睡眠质量如何：A好 B一般 C不好 24.您会带孩子外出旅行或进行户外活动吗：A总是 B时常 C偶尔 D从未 25.您觉得保护孩子视力应该做哪些？（多选）A控制孩子看电视的时间B纠正孩子看书写字的
5、不良习惯C给孩子自己的书桌和台灯，提供充足的光线让孩子看书写字D长时间用电脑 E躺着看书或长时间看书 F昏暗或强光下看书 G睡眠不足 H精神不振，压抑 I不合理饮食 J不注意眼镜卫生 K佩戴小孔镜 L其他： 26. 您觉得下列哪些项对你的孩子视力有益（多选）A常看绿色 B佩戴眼镜 C多运动，增强体质 D经常做眼保健操 E滴眼药水 F保持眼球卫生 G合理膳食H其他 27. 您如何看待近视 A近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它 B既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意 C听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视 D我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的 28. 你知道全国爱眼日是哪一天吗？ A 3月6日 B 6月6日 C 8月6日 D不知道
