《质控病历单项否决项目.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《质控病历单项否决项目.doc（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、单项否决为乙级病历的项目1、出院诊断填写错误、漏项 2、血型填写错误 3、传染病漏报 4、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 5、由实习医师代替住院医师书写入院记录6、未能规定时间（8小时）内我首次病程记录 7、未能规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 8、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划 9、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”） 10、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录 11、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟） 12、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记
2、录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 13、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成 14、专科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录15、输血病人无输血同意书或无签名16、无特殊检查、特殊治疗同意书17、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书18、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论19、无手术同意书或无签名20、无麻醉同意书或无签名21、24小时内未按规定书写手术记录22、24小时内未按规定书写手术记录23、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）24、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性
3、别错误 25、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的26、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告27、在病历中模仿或代替他人签名28、违规涂改病历29、无整页病历记录造成病历不完整30、因病历书写错误引发医疗纠纷 单项否决丙级的项目1、首页空白。 2、无入院记录（入院24小时以上）3、抢救病人无抢救记录 4、无麻醉记录单 5、无手术记录 6、出院病人无出院记录 7、死亡病人无死亡记录 8、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 9、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录10、篡改、伪造病历 11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名 12、因病历书写错误引发医疗事故
