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1、骨折首次病程记录模板 *-*-* *:* 患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于*-*-* *:*由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。 病例特点： 1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致*疼痛、出血伴活动受限，未 做 特 殊 处 理，来 我 院 急 诊 （或 门 诊 ）就 诊，经 拍X片 （ 或 C T）及查 体 后诊 断 为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。刻下症状：*部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。 既往史：既往体健。否
2、认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 2、体格检查：T:36 P: 次/分 R: 次/分 BP：mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，
3、口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈 动 脉无异常 搏 动 ，甲状腺无肿大，质 软，胸 廓无 异常 ，乳房 无 异 常，胸 壁 无 静 脉 曲 张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无 胸 膜 摩 擦 感、皮 下捻 发感等，叩 诊 清 音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼 吸 规 整，呼 吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，
4、心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包 摩 擦 音 ，脉搏节律规则，强 度 适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕 动 波 阴 性，无凸脐、色素、曲 张 静 脉、疝 等，腹 壁 柔 软，无 压 痛 、反 跳 痛 及 肌 紧 张 ，液 波 震 颤 阴 性， 腹 部 无 包块，肝 胆 脾 肾 未 触 及 异 常，墨 菲 征 阴性，肋脊、肋 腰、季 肋、上 中输 尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝 浊间界无
5、异常，肝 区 叩 痛 阴 性 ，无 移 动 性 浊 音，肾 区 无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正 常 无 畸 形 ，棘 突 无 压 、叩 痛，活 动 度正常，四 肢 无 畸形，关节 活 动 自 如 ， 无 杵 状 指 （趾）、静 脉 曲 张 、强 直、水 肿、肌 肉 萎 缩 ，肌 张 力 无异常，肌 力 5级，无 不 正 常 的 动 作，共 济 运 动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。3、专科情况：西医视触动量。 4、辅助检查： 诊断依据与鉴别诊断： 中医辨证依据：患者青？中？老？年男性，外伤跌扑致骨
6、断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。舌质暗，苔薄白，脉弦。为气滞血瘀之象。四诊合参，本病病位在四肢诊断为骨断筋伤，证属气滞血瘀。 西医诊断依据：1、外伤史明确2、描述查体中专科情况3、辅助检查所见. 中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：单纯筋伤相当于急慢性软组织损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤、劳损或寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示骨质无异常。患者外力所伤，致局部气血运行不畅而发疼痛，X片：*骨折。综其舌脉症，诊断为骨断筋伤，气滞血瘀明确。较容易与筋伤鉴别。 西医鉴别诊断：与软组织损伤鉴别，软组织伤局部有肿胀、疼痛，但局部无异常活动及骨擦感，X线片示骨质无异常。患者（专科情况
7、），X线片：*骨折。较容易与软组织损伤鉴别。 入院诊断： 中医诊断：骨断筋伤 气滞血瘀 西医诊断：*骨折 诊疗计划： 1、完善入院检查 2、中医治则：活血化瘀，接骨续筋 选方：桃红四物汤加减： 药物：桃仁10g 红花10g 当归10g 赤 芍 10g 川芎12g 川断 10g 元胡10g3剂服法：每日一剂，300ml开水溶化后早晚各150ml口服。（患者拒服中药故未开） 3、外治：活血化瘀，消肿止疼（闭合性骨折患者肿胀明显者） 药物：芒硝9g 大黄12g（研末）血竭4g 三七粉4g 用法：将以上药物混合后，水、醋各半调为糊状外敷患处。每12小时换药一次。 4、请示上级医师，制定治疗方案 5、避
8、风寒，慎起居，调情志，节饮食 6、中医特色服务项目（骨伤科至少应开展6项中医特色服务项目，如：中医手法整复骨折及外固定、牵引、手法、中药、功能康复、针刀、带刃刀、松解疏通术、理疗） 即行措施： 1、骨科入院护理常规 2、二级护理 3、普食 医师：签名病程记录 一：（骨折初期：2周以内的病程） 3天内写一次主治医师查房：查体：西 医 查 体+局 部 压 痛 ，舌 质 淡 ，苔 薄 白，脉 弦。*主治医师查房认为：患者青？中？老？年男性，外伤跌扑致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而 致 气 滞 血 瘀。舌 质 暗，苔 薄 白，脉 弦。为 气 滞 血 瘀 之 象 。 四 诊 合 参 ， 本 病 病 位在
9、 四 肢 。 诊断 为 骨 断 筋 伤 ， 证 属 气 滞 血 瘀 。治 当 活 血 化 瘀 ， 接 骨 续 筋 ， 方用 桃 红 四 物 汤 加 减。四 物 汤 补血 和 血 ，由 当 归、白芍、川芎、地 组 成 以 熟 补 ，血而不 滞 血 ， 和 血 而 不 伤 血 为 特点，血 瘀 者可用之以补血，血瘀者可用之以行血，为治疗血病通用之方，多用于血虚而又血行不畅的疾病，故 费 伯 雄 曰“理血门以四物汤为主方，药虽四味而并治三阴”。 本 方 以 四 物 汤 为 基 础 ，以桃仁、红花为主药，使之能在养血和血的基础上，重点发挥活血化辨作用。为了突出活血化瘀 作用换白芍为赤芍，并换熟地为生地
10、意在凉血消瘀、桃仁、红花活血作用平稳而有效，与四物汤配合组成一平性的活血化瘀剂。（再加上针对不同患者症状的药物加减，具体见下文注1。）积极做好术前准备。 7天内学一次主任医师查房：患者外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。治当活血祛瘀，消肿止疼。方用桃红四物汤加减。中医治疗损伤骨折，多重气血，（1、正体类要指 出：“肢体伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。气 滞血瘀是外伤及骨折的病理核心，祛瘀生新是其重要的治疗原则，2、疡医大全云：“有跌伤骨折，宜活血化瘀为先，血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接也”。四物汤具有活血、补血双重功效，常以之加减治疗外伤疾病，3、
11、伤科汇纂提出：“伤科血病，四物(汤)为君，失亡补益瘀滞攻行，（以上三条挑着写，不必全写。）桃红四物汤在四物汤基础上加入桃仁、红花，加强了全方的祛瘀活血之力，更适于伤损骨折的治疗。（再加上针对不同患者症状的药物加减，具体见下文注1。）二：（骨折中期：伤后2-4周的病程） 查体：西医查体局部压痛，舌红，有瘀点，苔白，脉弦。主治医师查房认为：患者仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。治当和 营 生 新 ，接 骨 续 筋。方用 接 骨 续 筋 汤 ，其 中 当 归、赤 芍、丹 参 养 血 活 血，川断、骨 碎 补接骨续筋，木瓜、木香舒筋活络，行气止疼。方药：
12、当归10g 赤芍10g 丹参 10g 川断 10g 木瓜 10g 木香 6g 骨碎补10g 3付，开水冲服日一剂 三：（骨折后期：伤后四周以上的病程） 查体：患者头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗（挑拣着写，不一定全写）。（西医查体+舌红，苔薄，脉细数。）主任医师查房：*主任医师查房认为：患者断骨未坚，筋脉疲软。辨为肝肾不足证。方用补肾壮骨汤，其中杜仲、骨碎补、巴戟天、续 断、枸 杞 子 补 肝 肾，强 筋 骨 ，续 筋 疗伤，当 归、丹 参 活 血 养血，黄 芪 补 气 以养 血，方 药： 杜仲 10g 枸杞子 10g 山茱萸 10g 黄芪 20g 骨碎补 10g 续
13、断 10g 当归 10g 丹参 10g 巴戟天10g 3付，开水冲服日一剂（注1：本模板中方药均可用于临床工作。中药每行只能写四味，上下对齐。上肢骨折加桑枝 15g或桂枝 6g，下肢骨折加川牛膝10g，疼痛重者加乳香、没药各6g，脾胃虚弱者加党参 20g 白术 10g，肿 胀 明 显 者 加 薏 米 仁 30g 泽泻 10g，生 大 黄 6g 大 便 干 燥 者 加 桃 仁 10g， 术后伤口渗出较多者：三七4g、白芨10g） （注2：中药并不是没有副作用，牢记中药用药禁忌，避免医疗事故发生。 妊娠用药禁忌 某些药物具有损害胎元以致堕胎的副作用，所以应该作为妊娠禁忌的药物。根据药物对于胎元损害
14、程度的不同，一般可分为禁用与慎用二类。禁用的大多是毒性较强，或药性猛烈的药物，如巴豆、牵牛、大戟、用的包括通经去瘀、行气破滞，以斑蝥、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、虻虫等；慎及辛热等药物，如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的药物，绝对不能使用；慎用的药物，则可根据孕妇患病的情况，斟情使用。但没有特殊必要时，应尽量避免，以防发生事故服药时的饮食禁忌 饮食禁忌简称食忌，也就是通常所说的忌口。在古代文献上有常山忌葱；地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜，薄荷忌鳖肉；茯苓忌醋；鳖甲忌苋菜：以及蜜忌葱等记载。这说明服用某些药时不可同吃某些食物。另外，由于疾病的关系，在服药期间，凡属生冷、粘腻、腥臭等不易消化及有特殊刺激性的食物，都应根据需要予以避免。高烧患者还应忌油。
