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1、附表1 钩体病个案调查表编号：_ 一、基本情况1. 患者姓名：_ (如患者年龄14岁，则家长姓名：_)2. 性别： 1男 2女 3. 年龄：_岁 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 5. 职业： (1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他6所在单位：_；联系电话：_7家庭住址：_省(自治区/直辖市)_县(市区)_乡(镇/居委会)_村(街道)二、发病情况1. 发病日期：_年_月_日 2.
2、就诊日期：_年_月_日 3. 发病地点：_ 4. 住院医院：_5. 住院号：_ 6. 住院日期：_年_月_日 7. 出院日期：_年_月_日 8. 入院诊断： 1疑似钩体病，2钩体病，3其他 9. 入院诊断日期：_年_月_日 10. 临床分型： 1流感伤寒型，2 肺出血及肺弥漫性出血型， 3 黄疸出血型， 4脑膜脑炎型，5 肾型，6 胃肠型 11出院诊断：1疑似钩体病，2钩体病(临床诊断)，3钩体病(实验室确诊)，4其他 12. 治疗情况： 抗菌药物名称: _首次使用时间: 剂量： 疗程 赫氏反应：有_,无_ 是否用激素治疗: 是_,否_13转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡(日期：_年_月
3、_日) 三、症状和体征发 热: 有_ 无_,最高体温： 发热持续时间 畏 寒: 有_ 无_ , 全身肌痛: 有_ 无_ 腓肠肌痛: 有_ 无_，疲乏无力: 有_ 无_ , 眼结膜充血: 有_ 无_ 腓肠肌压痛: 有_ 无_，浅表淋巴结肿大:有_ 无_ ,呕吐: 有_ 无_ 腹痛: 有_ 无_ ,腹泻: 有_ 无_ , 咳嗽: 有_ 无_, 咯血: 有_ 无_ 皮肤巩膜黄染:有_ 无_ , 鼻衄：有_ 无_,皮肤出血点: 有_ 无_, 肝 肿 大: 有_ 无_，脾 肿 大: 有_ 无_ ,少 尿: 有_ 无_, 血 尿: 有_ 无_，肾区疼痛: 有_ 无_ , 头 痛: 有_ 无_, 颈项强直:
4、 有_ 无_，抽 搐: 有_ 无_ ,瘫 痪: 有_ 无_,克布氏征阳性:有_ 无_，意识障碍: 嗜睡_,谵妄_,昏睡_,昏迷_ 四、实验室检查采集标本检查项目首次采样时间首次检查结果第二次采样时间第二次检查结果全血白细胞计数血培养血清抗体测定尿尿常规尿培养脑脊液脑脊液常规五、接触史及有关因素调查发病前1月内接触可疑疫水:有_,无_，时间：_年_月_日，接触方式：1.田间劳动 2.抗洪排涝 3游泳玩水 4.捕鱼 5.洗涤 6.其它发病前1月内是否接触鼠类： 1 是，2 否，9不详 如是 ，接触方式：1挖鼠洞，2拿鼠，3鼠咬，4鼠尿，5鼠粪， 6鼠血污染手 7手被鼠夹打伤 8其他 发病前1月内是否接触其它动物及其排泄物： 1 是，2 否，9不详 动物种类：牛 猪 狗 鱼 青蛙 蛇 鸭 钩体病疫苗预防接种史： 1有，0无，9 不详 如有 ，最近一次接种时间：_年_月_日 接种剂量 :_毫升 , 接种次数:_次, 接种部位:_ 既往是否患过此病： 1是，0否，9 不详 如是，诊断单位：_，时间：_年_月_日 六. 治疗情况: 是否用激素治疗: 是_,否_, 所用抗菌药物:_ 治疗剂量:_ ,治疗天数_,治疗开始时间:_年_月_日 调查单位： 调查者： 调查日期：_年_月_日 23
