《1959年中医资料11 脉洪大是否仍可用桂枝汤.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《1959年中医资料11 脉洪大是否仍可用桂枝汤.doc（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。解放后，党和毛主席十分重视祖国中医药事业的发展，在全国掀起整理和挖掘“单方、秘方、验方”的热潮。诸多名医的经验和家传秘方也无私贡献出来。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。有些老中医的一句话，可以影响诸多医生的一生。脉洪大是否仍可用桂枝汤?张挚甫看了1958年12月号中医杂志内朱式夷同志的一篇“目前中医临床诊疗上的几个实际问题”，引起我高度的同情和钦佩。他从仲景113方中统计药味在五味以下的占全部剂型数的67%，在七味以下的占90%，说明药味以少为主。因此，他主
2、张(1)比精简，比确实；(2)当用的必用，可用可不用的必删，疗效不确切的，不用。这完全与我提倡经方的私衷不谋而合。我认为仲景经方最符合精简确实的原则，药味很少，疗效很大，而且规矩谨严，例如桂枝汤只有五味药，却可治疗许多病。但从伤寒论原文来看，用桂枝汤也是有许多禁忌的，如云:“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之，常须识此，勿令误也。”这里说得很明确，使人容易理解，不会弄错。惟原文又云:“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形似瘧，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”朱同志在文中说:“这说明确定为桂枝汤证，服后虽然出现烦或大汗出，脉洪大的变化，并不乱改剂型，变症明显
3、，仍以桂枝汤为核心加减，”这样说法使我非常怀疑，而且惴惴不安，烦或大汗出，脉洪大，很明显已变为白虎加人参汤证，难道还可再用桂枝汤吗?证之于后一条原文:“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”朱同志如也认为变症明显，仍以桂枝汤为核心加减，如何讲得通呢?通观伤寒论全文，除了这一条外，再没有提及脉洪大可用桂枝汤的话，脉洪大、脉大、脉实，都是阳明经病，应当用白虎或承气，倒是仲景的定法。我仔细回忆几年来用桂枝汤的经过，碰着汗大出，脉洪大的病人，的确没有用过桂枝汤。曹颖甫先生的伤寒发微，曾把这条原文迳改为:“服桂枝汤，大汗出，脉不洪大者，与桂枝汤如前法，若形似瘧，日再发者，汗出必解
4、，宜桂枝二麻黄一汤。”并注云:“此条与后一条为比例，后条脉见洪大，故宜白虎，本条脉不洪大，故仍宜桂枝，传写者脱去不字耳。”我是很佩服曹先生的注解的，像他这样一解释，似乎无可反驳地令人相信脉不洪大才宜桂枝汤，脉洪大就决不可用桂枝汤了，这是不是曹先生的偏见，务请同志们共同讨论，以便作进一步的研究。 (本文发表在1959年12期第69页上) 答“脉洪大是否仍可用桂枝汤?”山西太钢医院研究室朱式夷张挚甫同志对拙文“目前中医临床诊疗上的几个实际问题”中，提到伤寒论原文一节:“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形似瘧，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”有关我的认识方面，作出不同的看法，认
5、为:(1)烦或大汗出，脉洪大，很明显已变为白虎加人参汤证，难道还可再用桂枝汤吗?(2)证之后一条原文:“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”朱同志如也认为变症明显，仍以桂枝汤为核心加减，如何讲得通呢?(3)通观全文，除了这一条外，再没有提及脉洪大可用桂枝汤的话，脉洪大、脉大、脉实、都是阳明经病，应当用白虎或承气，倒是仲景的定法。(4)并表示同意曹颖甫先生在他的伤寒发微一书中提出该节应改为:“服桂枝汤，大汗出，脉不洪大者”的看法。认定是传写之误，失一“不”字。“脉洪大就决不可用桂枝汤了!”并用自已的经验证明自已的论点。首先，在我说明之前，应该向张同志表示谢意，提出这一节
6、的学术讨论，我是很欢迎的。只是我学习伤寒论非常肤浅，初入门，体会不多。但愿意将自已不成熟的见解，请教于明哲，希能得到进一步的教益。本来，这一节的认识，先贤于阐发仲圣名著中，见仁见智，各有独特的理解。曹先生为其中之一家。清柯琴于来苏集的论点，却与曹相反，并不认为是错简，而依句注释如下:“服桂枝汤，取微似有汗者佳。若大汗出病必不除矣。然服桂枝汤后大汗，仍可用之更汗，非若麻黄之不可复用也。即大汗出后，脉洪大，大烦渴，是阳邪内 陷，不是汗多亡阳。此大汗未止，内不烦渴，是病犹在表，桂枝症未罢，当仍与之，乘其势而更汗之，汗自，邪不留矣。”这一论点，恰与张同志的异议，针锋相对，从拙文原述内容，显然是赞成柯氏
7、的看法。因此今日来讨论这一节的意义，实际上是个老问题了。只是，温故而知新，展开一个读书讨论，有好处。我提出下面几个意见，不知张同志认为何如?一、脉洪大是不是可以单独地作为阳明病，或者作为白虎加人参汤证?我认为不能作如此看。如果以此为论点，是依脉分经，而不是依证分经了。不错，仲景文中论脉最多，但绝不能认为脉就能唯一地决定经的特点，甚至构成一个“证”候。因为脉不是孤立的，是万种病象中的一种，离开症脉相参，就不能正确地诊断。内经早垂训戒，在征四失论篇中说:“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中?妄言作名，为粗所穷。”充分说明专论脉是不能确定任何“证”的。仲
8、圣也没有指出某脉即某经，从六经提纲中看:太阳之为病:脉浮，头项强痛，而恶寒。阳明之为病:胃家实。少阳之为病:口苦咽干目眩。太阴之为病:腹满而吐，食不下，自利益甚。时腹自痛，若下之，必胸下结鞭。少阴之为病:脉微细，但欲寐。厥阴之为病:消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食即吐蚘，下之利不止。从上述，明显地理解到仲景分经主要是症候群，列出脉象的仅是太阳及少阴二经，而且是脉症并举，决不是:“阳明之为病:脉洪大。或脉实，或脉大。”仲景在阳明篇中说:“伤寒三日，阳明脉大”，决不能理解作为:“脉大，阳明也。”总之，一脉一症，是不能单独作为某证某经的总括，只能说某种转化的机制。但张同志认为“烦或大汗出，脉洪
9、大很明显已变为白虎加人参汤证。”并肯定地指出，脉洪大、脉大，脉实、都是阳明经病，说是“仲景的定法”。果真如此，仲景在前后文中提到“烦”字的不少。如:“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出，而烦躁者，大青龙汤主之。”又如:“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。”这两段，不都有“烦”的一症吗?为什么一个是大青龙汤证，一个是少阴病呢?像“脉大”也是一样:他在金匮血痹虚劳病脉症并治第六中说:“夫男子平人，脉大为劳。”这里的脉大却是虚劳，与阳明病真是相去千里。何况在这一段的前一节，就点出“烦”的出现，仍可与桂枝汤呢?我看不出张同志的话，与仲景的后一节原文，有什么共同处。因为
10、白虎加人参汤证必须有:1.大汗出、2.烦、3.渴、4.脉洪大，四症全现，才能构成，与少阳的小柴胡汤中指出“但见一症便是，不必悉具”不同。仲景的定法，在提纲中已明显指出必须脉症相参。如果像张同志所指，一见烦或脉洪大，即是白虎加人参汤证，一见脉大、脉实、脉洪大，即是阳明病，这倒令人“非常怀疑，而且惴惴不安”了!我们临床上也没有这样作过和诊断过，而必依四诊八纲，脉症相较，以决死生之分。二、当脉洪大出现时，是否就意味着变为白虎加人参汤证?就决不是桂枝汤证了?我认为更不能作如此看。这一节与后一节显然存在本质上的不同。我们作下面的剖解:1.桂枝汤证(变证1 ) :大汗出，脉洪大。2.白虎加人参汤证:大汗出
11、，服洪大，大烦渴不解。这两节，关键在于前证无烦渴，后证有烦渴，其重要性有如桂枝汤证与麻黄汤证在于有汗与无汗。因此，柯氏指出:“内不烦渴，是病犹在表，桂枝汤症未罢，当仍与之。”不是没有见地的。同样地，这一节与前一节:“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈。”也可剖解如下:1.桂枝汤证(变证1):烦2.白虎加人参汤证:如前。我们精读前后三节，可体现出一个辨证原则，也即是量变到质变的原则。当量变到质变时，必具一定的条件。仲景清楚地列出:桂枝汤证 由桂枝汤证转化为白虎加人参汤证，其中有过渡阶段，也就是量变的阶段。仲景之所以提出这一些过渡阶段，正说明他观察病程的精确。在没有大汗出
12、，脉洪大、烦、渴的全面条件具备质变之前，就仲景所预先交代的整个前提(桂枝汤证)下，出现其中的一种或二种，仍然是桂枝汤证的阶段，不过是转化的过渡时期而已。只有在四症俱见，才起了本质的变化成为白虎加人参汤证了。这是辨证唯物的观点。从此，也可看出伤寒论的高度组织性。必须前后对照看，不然就会失去他全文的真谛。三、曹氏所提增改为“脉不洪大”，使人难于信服。因为伤寒论全文中提出这种否定式的脉象，尚难寻找，仲景常是肯定式的提出。我们看不到有“脉不浮、脉不数、脉不迟、脉不微细”等，改成这样否定式的语文结构，是值得商榷的。至于张同志提到他只看到这一节才说脉洪大可服桂枝汤，这应易于理解，仲景文字精简，前后不重复的文字，何止这一点。我们只能根据原文的实质来讨论它的意义。笔者初学伤寒，仲景原文义理难透，不当之处，敬祈指正。 (本文发表在1959年12期第69页上)
