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1、梗阻性黄疸(胰头癌)简要病史男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月疾病诊断梗阻性黄疸(胰头癌)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)有无肝炎接触史，药物中毒史2分是否伴有腹痛或腰背痛2分是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分2、诊疗经过(3分)内科、传染科诊疗情况2分影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)肝炎、肝硬变史1分胆道疾病史1分药物过敏史1分左膝骨关节炎简要病史女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年疾病诊断左膝骨关节炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分有无关节功能
2、受限及程度2分有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分2、诊疗经过(3分)影像学检查和化验检查结果1分全身或局部用药情况及效果1分局部理疗情况1分(二)、相关病史(3分)膝关节外伤史，手术史1分结核病史1分风湿或类风湿病史1右膝化脓性关节炎简要病史男性,8岁,突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天疾病诊断右膝化脓性关节炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)有无右膝外伤史2分发热高度，有无其他部位感染性疾病2分右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分有无游走性关节疼痛1分2、诊疗经过(3分)实验室检查情况：血常规,血培养,关节液检查等
3、1分影像学检查：膝X线片1分治疗经过，用药及疗效1分(二)、相关病史(3分)结核病及接触史1分风湿或类风湿病史1分药物过敏史1分梗阻性黄疸简要病史女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天疾病诊断梗阻性黄疸问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)有无肝炎接触史，药物中毒史2分是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分食欲，体重和睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)内科、传染科诊疗情况2分影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)肝胆系统疾病史1分胃十二指肠病史1分药物过敏史1分备注：手术证实：壶腹周围癌胆总管结石并发感染简要病史女性，44岁，右
4、上腹痛，伴黄疸发烧2天。疾病诊断胆总管结石并发感染问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)2分是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分发热类型、程度，是否伴有寒战2分有无肝炎接触史，药物中毒史1分2、诊疗经过(3分)急诊诊治情况1分血尿便与黄疸有关的检查结果1分影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)肝胆系统疾病史1分有无上腹部手术史1分药物过敏史1分急性胰腺炎简要病史男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时疾病诊断急性胰腺炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)腹痛发作情况：部位及放射部位、性质
5、、程度2分有无进食油腻饮食或饮酒史2分是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分二便情况1分2、诊疗经过(3分)内科诊治过程1分血常规、淀粉酶检查结果1分影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)胆道系统疾患史1分胃炎和溃疡病史1分酒精性肝病史及药物过敏史1分溃疡病穿孔简要病史男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时疾病诊断溃疡病穿孔问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系2分剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状2分饮食、睡眠、体重、二便等情况2分近日上腹部症状有无加重1分2、诊疗经过(3分)“
6、胃痛”诊疗情况2分X线诊断和胃镜检查所见1分(二)、相关病史(3分)高血压、胃肠疾病及家族史1分胆道疾病史1分药物过敏史1分急性阑尾炎简要病史女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天疾病诊断急性阑尾炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛2分诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）2分二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况2分有无类似发作史1分2、诊疗经过(3分)其他科室诊疗情况2分血、尿、便常规结果1分(二)、相关病史(3分)胃肠道病史1分尿路结石史1分妇科病史1分异位妊娠简要病史简要病史女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧
7、痛6小时疾病诊断异位妊娠问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等2分月经、婚姻生产史，末次月经情况2分诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状2分进食和二便情况1分2、诊疗经过(3分)内外科诊疗情况1分是否作过妇科检查1分腹部影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)有无急腹症史1分溃疡病及胆道疾病史1分药物过敏史1分肠梗阻(粘连性，完全性)简要病史男性，25岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天疾病诊断肠梗阻(粘连性，完全性)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)疼痛部位、程度及性质2分是否伴有腹
8、胀、肠鸣2分有无脱水、少尿、发热、感染症状2分有无腹部手术史1分2、诊疗经过(3分)急诊诊疗情况2分腹部影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)胃肠道病史、蛔虫感染史2分药物过敏史1分胆囊结石简要病史男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周疾病诊断胆囊结石问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作2分疼痛程度、性质，是否向腰背部放射2分是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等2分食欲、二便、体重有无变化1分2、诊疗经过(3分)发作后诊疗情况2分影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)胃十二指肠溃疡病史1分肝及泌尿系疾病史1分药物过敏史1分胃癌简
9、要病史60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天疾病诊断胃癌问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混2分隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关2分是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2分饮食习惯、二便情况，有无黑便史1分2、诊疗经过(3分)内科诊治情况2分影像学检查和内镜检查结果1分(二)、相关病史(3分)溃疡病和胃肠道疾病史1分肝胆胰等上腹部脏器疾病史1分用药情况及药物过敏史1分幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)简要病史男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周疾病诊断幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分
10、)呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量3分诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等）3分发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况1分2、诊疗经过(3分)上消化道造影，胃镜检查结果2分内科治疗情况1分(二)、相关病史(3分)胃、肝、胆病史2分药物过敏史1分肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血简要病史女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天疾病诊断肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)呕血的性质、量、次数2分是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等2分肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史1分发病后有无食欲减退、二
11、便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变1分此次发病之诱因1分2、诊疗经过(3分)原有疾患(肝病)诊疗情况1分此次发病后处理经过1分是否做过上消化道造影1分(二)、相关病史(3分)胃部疾病史1分胆道疾病史1分药物过敏史1分结肠癌简要病史男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周疾病诊断结肠癌问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)血便性质与量、次数2分伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）2分是否伴有大便习惯改变2分是否伴有消瘦乏力，食欲下降，头晕心悸及小便情况1分2、诊疗经过(3分)内科、传染科诊疗情况1分血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况2分(二)、相关病史(3分)胃十二
12、指肠疾病、胃肠息肉病史1分肝胆疾病史1分药物过敏史或抗凝药物应用史1分直肠癌简要病史男性，67岁，大便带血，伴排便不尽感1个月疾病诊断直肠癌问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)大便性状、次数，便血色泽、血量2分伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感2分是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况2分小便及睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)内科药物治疗有无效果2分检查情况(血红蛋白，大便潜血，肛肠检查)1分(二)、相关病史(3分)肠道炎症史1分既往肛肠炎症及息肉史1分药物过敏史1分内痔出血简要病史男性，30岁，大便带鲜血3天疾病诊断内痔出血问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别
13、询问(7分)便血情况(量、次数、性质)2分诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状2分有无大便习惯改变2分食欲、小便、睡眠和体重情况1分2、诊疗经过(3分)内科诊疗情况2分肛肠治疗效果1分(二)、相关病史(3分)肛肠病史2分药物过敏史1分左上肺癌(病理证实：鳞癌)简要病史男性，58岁，间断痰中带血点伴干咳1个月疾病诊断左上肺癌(病理证实：鳞癌)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)血痰特征？量多少？2分是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧2分是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、肝区疼痛、吞咽困难2分是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)抗生素或抗结核治疗情况，痰细胞检查情况，支气管镜检查情况2分影像学诊断情况，主要为胸部X片和CT1分(二)、相关病史(3分)吸烟史，职业史，石棉、放射性接触史2分药物过敏史1分支气管扩张(右中下叶病变)简要病史女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰一周疾病诊断支气管扩张(右中下叶病变)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)咯血特征、量、次数、
