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1、仲裁申请书申请人：（姓名）：性别：出生：年月日 民族：身份证地址：确认有效的通讯地址：联系电话：邮政编码：被申请人:法定代表人：（姓名）职务：工商登记住所：实际办公地址：联系电话：邮政编码：第二被申请人/第三人：法定代表人：（姓名）职务：工商登记住所：实际办公地址：联系电话：邮政编码：仲裁请求：1. 年 月 日至 年 月 日的工资元。2. 年月日至 年月日的加班（包括延长工作时间加班费 元；休息丽班费元；法定节假日加班费 元）3. 解除劳动关系经济补偿金元、违法解除劳动关系赔偿金元。4. 元（包括停工留薪期工资元；一次性伤残补助金次性伤残就业补助金一次性工伤医疗补助金元；伤残津贴元（仅限1-4
2、级伤残）；医疗费元；住院伙食费元；元）。5. 非因工死亡待元（包括丧葬补助直系亲属一次性救济金；一次性抚恤金）6具它以上合计：元事实与理由：入职时间工作岗位工资标准劳动合同签订情况最后一期劳动 合同期限实际离职时间/原因工作时间约定实际工作时间已付款情况其它需说明情况：附件： 1.仲裁申请书副本 份；2.证据清单及有关证据材料 份 注:1仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或纸打印，打印件需由申请人用黑色钢笔签名；2. 除提交申请书正本外，还应按被申请人及第三人数目提交相应份数的申请书副本及有关证据；3. 事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；4. 申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送达地如址地，址变更的，须及时书面告知仲裁委员会，因申请人自己提供的送达地址不准确拒、不提供送达地址送、达地址变更未及时告知仲裁机构申、 请人本人或者申请人指定的代收人拒绝签导收致，仲裁文书未能被受送达人实际接收文的书，退回之日视为 送达之日。申请人：年月日
