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1、血管内支架治疗颈内动脉狭窄203例来源：广东医学杂志点击数： 201更新时间：2007-4-25文章录入：Admin 血管内支架治疗颈内动脉狭窄203例李慎茂缪中荣朱凤水王默力华扬董岩宋庆斌凌锋首都医科大学宣武医院神经外科(北京 100053)【摘要】目的探讨颈内动脉狭窄的血管内支架治疗方法及手术方法。方法选择颈内动脉狭窄大于85%的患者203例，围手术期进行抗凝治疗，全部行全脑血管造影及颈部超声检查。采用两类4种不同支架，分预扩与不预扩两种操作。结果203例操作顺利，无临床并发症，影像学评价完全成功，超声波检查脑血流恢复正常或好转；86例临床症状消失；57例临床症状不同程度好转。324个月随
2、访脑血管造影及超声波复查支架形态良好，血流通畅，血管无再狭窄。结论颈内动脉狭窄的血管内支架治疗是安全的，支架的选择与是否预扩尚待商榷。【关键词】颈动脉狭窄支架介入治疗 Percutaneous transluminal stenting for 203 stenosis of internal carotid arteryLi Shenmao, Miao Zhongrong, Zhu Fengshui， et al. Department of Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beij
3、ing 100053【Abstract】ObjectiveTo evaluate the methodology of percutaneous transluminal stenting for stenosis of internal carotid artery（ICA）. Methods203 patients of ICA stenosis greater than 85% were included. All cases were under anticoagulative therapy perioperatively and underwent cerebral vascula
4、r angiography and cervical Doppler sonography. Four kinds of different stents were used with or without advance angioplasty. ResultsAll of 203 cases underwent operation smoothly without any complications. All cases were successful on image post procedure. CBF was found to be normal or increased on s
5、onography. Symptoms disappeared in 86 cases and improved for various degrees in 57 cases. On angiographic and sonographic followup for 3 to 24 months, no distortion of stents and restenosis was found and blood flow was patent. ConclusionPercutaneous transluminal stenting is a safe therapeutic method
6、 for stenosis of internal carotid artery with appropriate perioperative therapy and operative method. Selection of stents and application of advance angioplasty warrants further investigation.【Key words】Stenosis of internal carotid arteryStentsInterventional radiology颈内动脉狭窄的血管内支架治疗在操作中可能出现严重的并发症14，阻
7、碍着这项技术的发展与推广。我们通过对203例颈内动脉高度狭窄病例的血管内支架治疗的总结研究，旨在提出一套操作方法，供研究探讨。 1资料与方法11一般资料收集我院1998年2月至2002年8月颈内动脉狭窄大于85%，行血管内支架的患者203例；男151例，女52例；年龄5576岁，平均(65416)岁。临床症状：一过性脑缺血（TIA）频繁发作173例；一侧肢体无力69例；一过性黑目蒙43例；语言障碍32例；既往脑梗死病史146例。 12辅助检查本组病例均行颈部超声波及全脑血管造影（DSA）检查。应用多功能复式彩色超声仪（Disonic Vms,USA）进行颈动脉初检，显示其狭窄部位、狭窄处管径（
8、MRL）、动脉腔内动脉硬化斑块的厚度、范围及性质。采用Seldinger技术穿刺右股动脉，行全脑血管造影，利用参照物测量狭窄部位的实际数值，以便选择相应的支架。同时进行主动脉弓造影，以了解是否同时存在头臂动脉（包括无名动脉、双侧颈总动脉）起始部的狭窄。 13治疗方法131手术前准备术前 35 d口服阿司匹林300 mg/d，抵克力得250 mg/d。术前 6 h禁食，术前肌肉注射地西泮 10 mg。 132手术操作在神经安定镇痛麻醉下，行股动脉穿刺，放置9 F动脉鞘，在全身肝素化下，用造影导管行病变侧的颈总动脉造影，再次确认狭窄部位。然后将交换导丝沿造影导管送入颈外动脉，并将导丝头端嵌顿于某一
9、颈外动脉分支，撤出造影导管。将1根长于9 F导引导管23 cm的软头6 F或7 F导引导管衬在9 F导引导管内，并使其软头完全露出，沿交换导丝将9 F导引导管及其衬管一起送入颈总动脉，于距颈内动脉狭窄处23 cm处停止，撤出衬管，将导引导管留置于颈总动脉（亦可用长鞘操作）。如不对狭窄段进行预扩：在路径图(road mapping)的指导下将交换导丝穿越狭窄部并将支架输送器进入狭窄段，在路径图的指导下一次定位，释放支架。如残留狭窄大于15%，则可沿导丝将球囊导管到位，进行扩张，用导引导管行手术后造影。术毕，撤出导引导管，保留动脉鞘 6 h后拔动脉鞘。如狭窄大于90%，或狭窄处斑块较硬时，则需预扩
10、。 133术后术后患者在神经监护病房监护24 h，全面监测神经系统的症状和体征，监测心率和血压，经颅多普勒（TCD）监测颅内有无血流异常。术后继续服用抵克力得250 mg/d，连续6周。 134手术部位及支架类型83例患者进行了89支血管成形术（PTA），包括2例锁骨下动脉、4例椎动脉。释放88枚支架，其中Palmaz支架7枚，Wallstent支架51枚，SMART支架26枚，AVE支架4枚。 2结果21术中反应203例患者中有81例术中心率不同程度下降（3050次/min），其中35例予阿托品后缓解，余未给药35 min后缓解。1例狭窄近端出现动脉夹层，后用支架覆盖，术后造影显示夹层消失(
11、图1，2)。203例患者中早期1例在释放Palmaz支架时，支架定位不稳，向上移动，故又释放1支架（图35）。203例患者61例进行了球囊预扩，在球囊扩张过程TCD监测每次脱落微栓子5001?000个，置入支架时栓子脱落010个。 22手术结果全部病例手术顺利，1例术中出现偏瘫，即时行溶栓术，50万u尿激酶接触性溶栓后下肢肌力复原，上肢肌力4级，出院时完全恢复正常。余未出现严重临床并发症；手术后血管造影显示支架形态良好，血管狭窄残存小于10%，血流通畅。影像学评价成功。203例患者中86例临床症状完全消失；57例好转，其中1例仍有语言障碍，6例仍有一侧肢体轻度无力。23随诊176例随诊，随诊率
12、为866%,随诊时间324个月，平均7个月，超声波或血管造影复查，支架形态正常，血管无再狭窄（图68）。86例临床症状消失；57例较术前明显好转；1例发生非血管支架侧脑梗死。 3讨论颈内动脉狭窄的血管内支架治疗原理与外周血管的支架治疗无异，但因其特殊位置，一旦有斑块脱落，即可导致严重的并发症1,3,5,6，如偏瘫、出血，甚至死亡。故颈内动脉狭窄血管内支架治疗的全过程均应以此为中心，包括围手术期。为此，我们执行了一系列不同于外周血管支架治疗的操作程序，并取得良好的临床效果。 31术前准备对于颈内动脉狭窄并准备进行血管内支架治疗的患者，常规术前35 d口服阿司匹林300 mg/d，抵克力得250
13、mg/d，以血管内的附壁血栓，减少术中血栓脱落的可能。 32全身肝素化手术开始即实行全身肝素化，以预防导管操作中任何环节上的血栓形成，并将肝素化维持到术终。 33“颈外动脉支撑”技术通常外周血管支架治疗时均将导丝送入病变血管，然后导入支架进行治疗。但为了尽量避免颈内动脉硬化斑块脱落的机会，就要最大限度的减少与颈内动脉动脉硬化斑块的接触，因此，我们选择了颈外动脉。颈外动脉的分支较多，代偿丰富，外科手术时结扎颈外动脉，亦不会造成明显的临床症状。而且，颈外动脉的分支较长，导丝嵌入后可获得较强的支撑力，有利于9 F导引导管的顺利输送到位。颈内动脉狭窄的患者均年龄较高，通常主动脉尤其是主动脉弓较迂曲，需
14、要支撑力较强、远端较为固定的导丝，才能顺利通过并定位。如将导丝置于颈内动脉，由于颈内动脉颅外段无分支，血管腔较粗，导丝得不到有力的固定，致使导引导管输送困难。此外，在输送9 F导引导管时，穿越狭窄段的导丝必将对狭窄处的斑块有强烈的摩擦甚至是“切割”，加大斑块脱落的可能。因此，颈外动脉是最佳的选择。 34“导引导管衬管”技术基于最大限度减少与颈内动脉动脉硬化斑块接触的原则，就要求支架的释放一次定位、一次成功。因此，导引导管的保障是必要的。9 F导引导管在导丝的导引下输送过程中，很容易“铲”掉沿途血管内的动脉硬化斑块，或“铲”起动脉硬化斑块，形成夹层。故我们在9 F导引导管内衬1根头端为硅橡胶的软
15、头导管作为“导引导管衬管”，以67 F为宜，露出9 F导管23 cm，起到保护作用。待9 F导引导管到位后，再将衬管撤出。或者直接使用长鞘。 35是否预扩本组对61例患者对狭窄处进行了球囊的预扩，使用的支架有Palmaz， AVE， Wallstent， SMART支架，其中Palmaz， AVE支架为球囊扩张式，后两种为自膨式支架；由于患者狭窄大于90%的约占85%，因此进行了预扩。预扩的原则：小球囊、低气压，在释放支架后再进行后扩整理。总结本组病例，结合文献复习认为，狭窄段动脉硬化斑块局限、光滑、规则的病例，球囊扩张时斑块碎片脱落的可能较少；反之，溃疡型斑块、不规则狭窄的病例，扩张时斑块碎片脱落的可能较大4,7,应不预扩。 36关于一侧颈动脉闭塞，另一侧狭窄的操作本组有17例患者为一侧闭塞另一侧狭窄，此时操作更应轻柔、简洁、快速，尽量减少颈动脉堵塞的时间。在操作中患者可能因脑缺血而躁动，一般无需处理，恢复血流后其症状马上会消失，严重时应吸氧，并给与阿托品对症治疗。 37支架的选择鉴于上述操作原则及笔者操作体会认为，球囊扩张式支架由于支架裸露，通过狭窄段时会增加对斑块的摩擦，加大斑块碎片脱落机会，而释放时着力点在最狭窄处，其两端并未得到支架的覆盖。而自膨式支架其输送器光滑，降低了与斑块的摩擦，释放时其远端首先打开，覆盖于狭窄的远端，起到保
