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1、浙江大学医学院附属SIR RUN RUN SHAW HOSPITAL SCHOOL OF MEDIONE. ZHEJIANG UNIVERSITY胰腺疾病 胰的局部解剖学（1）位置：腹上区、左季肋区，平第1、2腰椎（2）分部：分四部：胰头、胰颈、胰体、胰尾（3）毗邻：A.胰头L2 ：后方有下腔静脉、右肾静脉、胆总管B.胰颈：后方有肠系膜上静脉、肝门静脉C.胰体L1：后方有腹主动脉、左肾上腺、左肾、脾静脉；上缘有：腹腔干、腹腔丛、脾动脉（4）胰管、副胰管（引流胰头前上部胰液，开口于小乳头）（5）血管：A.动脉：胰十二指肠上前、后动脉（fr.胃十二指肠动脉）；胰十二指肠下动脉（fr,肠系膜上动脉）
2、；胰 背动脉（fr,脾动脉根部）；胰下动脉；脾动脉胰支；胰尾动脉B.静脉：胰头、胰颈部静脉汇入胰十二指肠上、下静脉及肠系膜上静脉；胰体及胰尾静脉汇入脾静 脉胰腺分裂症（pancreasdivisum ）：胰腺分裂是胰腺最常见的先天畸形，是胚胎发育过程中腹侧胰管 和背侧胰管融合异常即腹侧胰管（主胰管）和背侧胰管（副胰管）未融合，从而不能与胆总 管汇合后开口于十二指肠内，致使背胰的胰液只能通过小乳头排出，但小乳头一般较小，在引流 大量的胰液过程中，可因小乳头局部炎症等因素，而造成狭窄或梗阻，胰液排出不畅，胰管内压 增高而发生胰腺炎。2.手术治疗：治疗原发病、解除胰管梗阻、缓解疼痛适应证：胆总管梗阻
3、，持续性黄疸；Oddi括约肌狭窄；胰管结石；并发胰腺囊肿（25cm）；十 二指肠梗阻；胰腺肿块（肿瘤？）；顽固性疼痛手术方法：胆道结石。r Oddi括约肌狭窄：CBDE、胆肠内引流、Oddi括约肌切开成形胰管减压引流：胰管一空肠侧侧吻合（Partington手术）胰腺局部切除：去除病灶+胰管减压；胰体尾切除、胰腺次全切除保存幽门的胰头十二指肠切除（PPPD）保存十二指肠的胰头切除术节段性胰腺切除术、全胰切除Frey手术：局限性胰头切除、胰管纵行切开-空肠吻合Berge手术：局限性胰头切除+胰管空肠吻合内脏神经破坏手术（顽固性痛）胰腺囊性疾病 胰腺假性囊肿1 .假性囊肿一一腹膜纤维组织增生形成，
4、无上皮细胞。急、慢性胰腺炎、胰腺外伤后并发症。2 .表现为腹部肿块。可出现囊内高压、囊肿压迫、感染、消耗性病症等3 .并发症：压迫、感染、破裂、出血4 .诊断：B超、CT：定位；ERCP：明确是否与胰管交通。5 .手术方式：外引流：胰液(水电解质)丧失 内引流：假性囊肿与胃肠道做吻合口 (需待囊壁成熟；吻合口要大；选择囊肿低位；去囊壁 冷冻切片，排除胰腺囊性肿瘤腹切除：粘连重，困难 序贯式外、内引流术:简易、平安，先外引流(较内引流平安)，拔引流管后自然形成内引流 (防止长期丧失胰液、降低复发)。 腹腔镜序贯式外、内引流术的优势：序贯式外、内引流术的优势：可检查整个囊腔，排除囊腺癌，防止误诊、
5、漏诊彻底清除囊内坏死组织，引流效果佳 腹腔镜手术优势：切口小，创伤轻，恢复快 胰腺囊性肿瘤1. 浆液性囊腺瘤(Serous cystadenoma ) SCA,最多见，无恶变。2. 黏液性囊性肿瘤(Mucinous cystic neoplasm), MCN,3. 假乳头-实性上皮瘤(Psedopapillary-solic epithelial neoplasm) PSEN4. 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(Intraductal papillary mucinous neoplasm) IPMTN良性或低度恶性，有恶变倾向，需手术切除胰腺囊性肿瘤常可显示胰管受压，一般与主胰管不相通。囊腺癌对
6、放疗和化疗不敏感，需要采用 根治性切除术。胰腺癌 恶性度高，早期确诊率低。4070岁中老年多发，好发于胰头部。 导管立方上皮细胞来源的导管腺癌最多见（90%）,致密而坚硬，浸润性强，与周围组织界限不清。腺 泡细胞癌较大，分叶，与周围组织界限清。 胰腺癌转移和扩散主要为局部浸润和淋巴转移。 早期诊断困难：美国每年发病3.5万人早期（无胰腺外侵犯或转移）10%局部进展期（累及临近大血管和脏器）40%晚期（伴远处转移）50%中晚期手术切除率低：仅10%20%预后差：总体5年生存率1%-3%；切除术后5年生存率5%-15%；中位生存时间13m-l7m临床表现早期无特异性上腹部痛和上腹部饱胀不适一一最常
7、见的首发病症黄疸（无痛性）最主要的病症和体征，和肿瘤位置有关消瘦、乏力与饮食减少、消化不良、睡眠缺乏，和肿瘤消耗有关消化道病症（晚期）：上消化道梗阻或出血；腹部肿块（晚期）其它：如发热、胰腺炎发作、糖尿病、脾功能亢进等CourvoisieFssign：无痛性胆囊增大伴黄疸胰腺癌的病理与表现原发灶：胰腺肿块继发性病变：胰管狭窄、阻塞、扩张一胰腺炎胆管狭窄、阻塞、扩张一黄疸十二指肠狭窄、梗阻慢性胰腺炎一消化不良、糖尿病转移：淋巴结；肝脏；神经一疼痛胰腺癌的诊断手段1 . 实验室检查血生化：血、尿淀粉酶，血糖，血清胆红素等 免疫学检查：CEA, CA19-9, CA-125,可作术后复查指标基因检查
8、：K-ras,特异性差2 .影像学检查B超：首选D工2.0cmCT:增强，薄层，高分辨，三维重建，术前可切除性评估 内镜超声（EUS）：小胰腺癌D三1.0cm。目前T, N最敏感ERCP、经皮经肝胆道造影（PTHC）、PTCD：有创，可活检，支架 MRI或MRCP：无创PET：早期，转移（M）。术后复发评估 胰腺癌的早期诊断1 .早期胰腺癌：直径2 cm,未侵润胰腺被膜，无转移（TiNoMolA）2 .早期诊断：胰腺癌高危人群40岁以上近期体重下降原因不明的上腹部及后背部痛 经消化道造影检查，难以解释的消化道病症无家族史和肥胖，急骤发生的糖尿病难以用胰腺炎来解释的胰酶类的变化3 .小胰腺癌（临
9、床概念）TINO-1 MO-1 IA- IV肿瘤直径W2 cm； 50%有淋巴结转移和向胰腺后方侵润；术后5年生存率50% 鉴别诊断：慢性胰腺炎；慢性胆囊炎；胆道结石；胰腺囊腺瘤；壶腹部癌胰腺癌的治疗原那么：早期发现、早期诊断、早期手术手术切除是主要（最有效）方法，术前评估肿瘤可切除性综合治疗：化疗、介入、放疗、免疫治疗等 肿瘤残留、LN转移是影响疗效的重要因素 手术治疗的目标： 治愈性（curative） /确定性（definitive）（治本）姑息性（palliative）（治标/对症）黄疸一胆肠内引流；胆道支架（STENT）；胆道外引流十二指肠梗阻一胃肠引流疼痛一神经阻滞；去神经；局部治
10、疗 出血一缝合止血/切除病灶止血手术方式胰头癌一一Whipple术，切除范围：远端半胃、胆囊、胆总管、十 二指肠、胰头和上段空肠，重建（Child术式）：胰肠一胆肠一胃肠 保存幽门的胰十二指肠切除（PPPD）姑息性手术：胆肠内引流和胃空肠吻合 扩大根除：合并门静脉切除胰体尾癌：胰体尾+脾切除术腹腔镜胰体尾手术：小切口一功能保存壶腹部癌 胆总管末端+Vater壶腹部+十二指肠乳头的肿瘤。临床病症出现早，较易早期诊断，手术切除率、5年 生存率明显高于胰头癌。 病理：腺癌最多，乳头状癌、粘液腺癌大体：肿块型、溃疡型 诊断：黄疸深浅呈波浪式变化是本病特点；胃肠道出血、腹痛壶腹癌：黄疸早，波动性十二指肠
11、癌：黄疸晚、出血（贫血）胆总管下端癌：黄疸规律性加重ERCP、MRCP、CT、B-US治疗：PD或PPPD （保存幽门的胃十二指肠切除术）胰腺内分泌肿瘤PEN 来自胰岛细胞，光镜下结构相似；分类：功能性、无功能性。定性：浸润、转移多为常染色体显性遗传病;罕见疾病，每年发病率小于百万分之一；包括功能性胰岛细胞瘤和非功能 性胰岛细胞瘤;生长缓慢，病程较长,恶性度较低；临床上以胰岛素瘤和胃泌素瘤最为常见（一）胰岛素瘤 Insulinoma最多见的胰腺内分泌瘤，来源于胰腺B细胞，好发于青壮年，男女比例为2： 1, 90%以上为良性，92% 单发，直径l.2cm。 临床表现：低血糖： 低血糖诱发的儿茶酚
12、胺症：心慌、发抖、苍白、出汗，心动过速、饥饿神经性低血糖症：人格改变、精神错乱、癫痫发作、昏迷 夜间加餐，短期内体重增加（肥胖） 定性诊断 Whipples triad （三联症）：禁食（空腹）时低血糖病症发作；发作时血糖水平低于2.8mmol/L （50mg/dl）； 口服或静脉注射葡萄糖后病症缓解 禁食后病症性低血糖，伴血清胰腺素水平2.5UU/L早晨胰岛素IRI （ u U/ml）/空腹血糖G （mg/dL）20.3 （不为低血糖抑制的I自主分泌） 定位诊断 非侵入性：（无创）：B-US75%2cm； CT/MRI （胰腺薄层）;EUS,阳性率80%-90% 侵入性：低血糖发作；实验室（
13、 + ）,影像学（-）；手术后病症无法缓解血管造影一一界限较清的圆形浓染图像一“灯泡征”，阳性率80%经皮经肝门静脉血分段测胰岛素（PTPC）,较少应用 选择性动脉内葡萄糖酸钙（lmg/Kg）激发试验（IACS）术中B超定位 95%-100% 治疗 手术治疗为主：肿瘤摘除（Enucleation）；局部切除/节段切除（Segmentectomy）；胰体尾切除（Distal pancreatectomy）；胰头部：胰头十二指肠切除术中测血糖 重视术后“反跳性高血糖” 恶性胰岛素瘤：应切除原发病灶和转移灶术后剩余肿瘤伴病症性低血糖可用药物控制（二）胃泌素瘤 Gastrinoma来源于G细胞，又称卓
14、艾综合征Zollinger-日lison syndrome,散发性（80%）, MEN-1 （20%） L12.10.2-1 性胃量好发位发生部位：十二指肠最常见,90%在胃泌素三角区恶性：60%-70%生长缓慢，生存期较长，5年生存率60%促胃泌素三角：胆囊管-胆总管交界十二指肠第二、第三局部胰腺颈体结合部临床表现消化性溃疡：具有爆发性、多发性、异位性、难治性和复发性的特点腹泻：以水样泻为主，也可发生脂肪泻贫血：长期的脂肪消化和吸收不良）实验室检查1 .定性诊断 胃酸分析：基础胃酸分泌（BA0）15mmol/h （无胃手术）5mmol/h （胃大部切除术后）, BAO/MAO 0.6血清胃泌
15、素：空腹200pg/mI 激发实验：促胰液素（2U/kg）,血清胃泌素水平增加超过200pg/ml-确诊；钙输注实验2 .定位诊断B-US； CT （胰腺薄层）；EUSSASI：选择性动脉内胰泌素注射ASVS：动脉刺激选择性门静脉取血测胃泌素；生长抑素受体核素显像（SRS）治疗1 .药物治疗：质子泵抑制剂（洛赛克）抑制胃酸分泌，缓解病症2 .手术治疗：延长生存时间病灶切除定位，胰十二指肠切除术 全胃切除去靶器官，内科治疗无效、多发，肝转移者选择性迷走神经切断术（三）多发性内分泌瘤MENI 型 Wermer syndrome:甲状旁腺+胰岛+垂体+肾上腺皮质+甲状腺II 型 Sipple syndromeA：甲状腺髓样癌：降钙素-低血钙；嗜铭细胞瘤：高血压B： A+粘膜多发性神经瘤急性胰腺炎Acute Pancreatitis （内科学）1 .定义：多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症损伤。2
