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1、病例：【胸痛】:患者，男性,67岁，胸痛半小时余急诊就诊。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主,放射到背部,疼痛剧烈,难以忍受,伴大汗、气促、含硝酸甘油不能缓解。予以肌注m 吗啡稍缓解,0分钟左右再次加重。既往有高血压、冠心病、心绞痛病史。P17/100mmg ，双肺呼吸音粗,稍许细湿罗音，心界轻度左下扩大，心率07次/分，心律齐,心音低钝,未闻杂音。腹软无阳性体征。心电图示窦性心动过速、左室肥厚劳损。快速TI为阴性。该患者诊断考虑什么?分析:本例急性胸痛患者,有高血压和冠心病的病史,本次发病表现为突发剧烈胸痛,放射至背部，硝酸甘油不能缓解，肌注吗啡止痛效果不明显。血压高，达170/100mm
2、Hg。根据这些特点,首先考虑病因为常见的缺血性心脏病,但是心电图未发现ST改变,血TnI为阴性，不支持。其次要优先考虑预后不良的疾病,根据患者有长期高血压病史,疼痛剧烈,放射至背部的特点，应该考虑主动脉夹层。该患经主动脉螺旋T检查证实为主动脉夹层。【呼吸困难】:患者，男性,2岁，因持续气喘、胸闷 h余就诊。病人于除夕夜放鞭炮后出现呼吸不畅感,少许干咳，并有胸闷不适,自服氨茶碱一片,症状无改善,且逐渐加重，气憋明显。无发热、痰、胸痛。既往有多次类似发作史。体检： 36,P 10次in ，R24次/mn,Bp1386mHg。患者呼吸急促,以呼气呼吸困难为主,喜前俯坐位。多汗,双肺布满哮鸣音，无湿性
3、罗音。心界不大，未闻及心脏杂音。血常规、生化检查基本正常。胸片无异常发现。心电图示窦性心动过速。患者诊断考虑什么？如何处理？分析:患者为年轻男性，此次发病较急，发病前闻及刺激气味,既往有多次类似发作史,首先应考虑过敏因素导致。气促以呼吸困难为主，肺部仅闻及干性啰音，提示细小支气管痉挛引起喘息。无心脏病史及其体征，肺部无湿性啰音，可排除心源性哮喘。辅助检查结果未见明显异常，可排除气胸等疾病。急诊给以吸氧，静脉给以氨茶碱.25及地塞米松10mg推注处理,气促逐渐缓解。据此,可明确此次呼吸困难为支气管哮喘疾病所致。【晕厥】:患者，女性,5岁,发热一周，胸闷2天,就诊当日中午在家抱着孩子玩耍时突然晕厥
4、，跌倒在地，当即被人发现，意识不清约3i，无抽搐及大小便失禁。患者产后100天,正在哺乳，平素体健。入院检查：血压070mmHg, 2次m,P7次/mi,神志清,可闻及期前收缩，无杂音。ECG示频发室性期前收缩。血Hb 93g/L，WBC 919L,K+ 6mo/L，a 40.mo/L，Cl 106.5 mo/L，Glu5.0mmol/L。初步诊断为晕厥待查(心源性？)，频发室性期前收缩。建议住院治疗。家属拒绝住院治疗，自动出院。回家后多次出现类似症状发作，未予治疗。2周后晨起时突然跌倒,不省人事再次送入医院时，大动脉搏动消失,呼吸停止,心电图成一直线经CR等抢救2天无效死亡。其诊断?死亡原因
5、?有何教训？分析：患者年轻女性，发热1周,有胸闷及室性早搏,且在哺乳期，应考虑病毒性心肌炎致室性心律失常所致的晕厥,因患者未及时治疗最后可能因室颤而死亡。经验教训:患者如能在早期及时治疗,即使经济较困难，也只要嘱其好好休息，并及时应用有效地抗心律失常药物,如慢心律或普罗帕酮度过其急性期，其预后一般良好。其次医师对病毒性心肌炎所致室性心律失常的危害性认识不深，对心源性晕厥的严重性估计不足。【急性腹痛】:患者,男性,68岁,剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐h来就诊。患者晚餐时,吃了较多油腻食物、饮白酒约3 两(30克）。睡前自觉腹胀、嗳气，自服“江中健胃消食片”3片后入睡。当夜1 时突感上腹部剧烈疼痛，伴
6、恶心、呕吐、心悸、胸闷，到附近医院就诊，肌注阿托品0.5m半小时后症状无缓解。既往有高血压、胆囊炎病史。BP12075mHg，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤粘膜未见黄染。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界不大，心律不齐，心率2次/mi, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛，莫非征阴性。C909L， 中性8%,血淀粉酶5U/L,胸腹部X 线未见异常。B 超发现胆囊壁增厚。该患者是否为急腹症？为明确诊断还应该做哪些辅助检查？分析:本例系一老年男性，既往有高血压、胆囊炎病史,此次进食油腻食物、饮酒后出现上腹部剧烈疼痛,伴恶心、干呕、心悸、胸闷，全腹无压痛，肌注阿托品不缓解。根据以上特点,首要考虑
7、进食、饮酒后引起的消化系统的有关疾病如急性胃痉挛、急性胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔、急性胃扩张，但血象不高,血尿淀粉酶不高，腹部线未见膈下游离气体，B超检查除发现胆囊壁增厚,未见其他阳性提示,故上述疾病可以排除。【昏迷】：患者,男性，2岁。被发现意识不清,唤之不应急送入院。查体：BP 98/64 mmHg，T35.，62 次/min,R 8 次/min。面色苍白，呼吸浅慢，口唇稍发绀,瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，颈软，心、肺、腹无异常,四肢肌力，肌张力正常,间有抽搐，未引出病理神经反射。手臂皮肤可见针刺痕。辅助检查：血糖 5.8 ml/L,酮体阴性，血电解质在正常范围，肾功能正常;心电图大致正
8、常;头颅C未见异常。患者神志不清考虑什么？如何处理？分析：本例昏迷病人为年轻人,发病较突然,但患者无心肺阳性体征，无局限性或偏侧异常体征检出，无病理反射引出，头颅CT未见异常，故可排除心脑血管意外。血糖在正常范围,可排除低血糖或糖尿病酮症酸中毒一起的昏迷。因是在特殊的场所发病，且手臂上发现有针刺痕,体检见呼吸浅慢、口唇发绀、瞳孔针尖样大小、间有抽搐,因高度怀疑阿片类毒品中毒。经进一步向其友人追问病史,证实该患者当晚曾使用毒品。经静脉注射纳洛酮等药物处理后,患者逐渐苏醒。【发热】:患者,男性，21岁,发热、咳嗽7天。患者7天前无明显诱因出现发热，体温38度，无寒战，伴有咽痛，干咳。自服阿莫西林胶
9、囊无明显好转。天来体温逐渐上升，最高达39.度，咳嗽加重,并咳白色粘痰,遂来院就诊。BP 115/0mm，T386C，18次/mn，P次/min，面部潮红,口唇无发绀。双肺呼吸音略粗,右肩胛下区可闻及少许水泡音，心律齐,HBG125gL,C.0/L,WBC1.819/L N88%,PLT 11109/L;心电图：窦性心动过速；胸部X线：右侧肺野中内带见密度增高阴影，边界不清。该患者的初步诊断是什么？如何进一步明确诊断?分析：本例发热病人,急性起病，以呼吸道症状为主要表现,结合病史和查体,考虑下呼吸道感染性疾病。经胸片检查，符合肺部感染之诊断。下一步宜继续完善血清抗体及痰液细菌学检查以明确病原体
10、。年轻人尚需排除肺结核。治疗上可以依据“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”选取相应的抗生素进行治疗，若能明确病原体则可更有针对性地选择治疗方案。【急症监测】：男性,右小腿外伤后小时来诊。出血量不详。查体：BP：10/6mmg，H:30次min提问:是否休克？休克指数：130100.3循环监测的主要参数有哪些?呼吸功能监测的方法有哪些?各有何意义？营养支持的适应症及分类。【中暑】： 患者,男性,21岁，南京某工地工人,于7月某日高温闷热天气下，高强度劳动时出现高热、抽搐、意识障碍而送来急诊。查体： 1, 4次/分,P 次分,BP70/40g,无汗，昏迷状态。血常规：BC 3.619L,LT：6019
11、/L,PT2s； CPK 10U， ALT 14UL,AST 10U/L,TIL28umol/,Cr 1umol，尿肌红蛋白阳性。分析:* 患者是一名从事高强度劳动工人，发病时正在俗称“火炉”的南京某工地* 体温高达41，无汗,昏迷状态,并出现心、肺、肝、肾等器官功能衰竭。符合重度中暑、热射病合并MDS的诊断。 经EICU补液及物理和药物降温等处理后，体温及血压恢复正常;同时使用甘露醇、利尿剂等脱水,碳酸氢钠碱化尿液,并给予糖皮质激素、纳洛酮以及护肝药等,辅以高压氧等支持和对症治疗，2天后意识逐渐恢复，血气分析、肾功能及凝血指标逐渐趋于正常，血清酶谱下降。转入普通病房治疗18天后痊愈出院。思考
12、题:1、溺水的急救处理原则？ 2、中暑的急诊处理原则？ 【中毒】:患者,女性,1岁，因神志不清，流涎,气促30分钟入院。患者因与其母争吵后自闭房内，约30in后被家人发现倒地,神志不清,呕吐,大量流涎,气促,大小便失禁。遂送来诊。查体:T36.0，P60次/分，R30次/分,8050mmHg,神志模糊，烦躁，呼吸及呕吐无有大蒜样臭味，全身皮肤多汗、湿冷,双瞳孔等大等圆，直径15mm,对光反射弱，唇甲轻微发绀，口、鼻腔周围见大量白色泡沫样分泌物，呼吸浅促,双肺可闻及大量大、中水泡音。HR60次/分，心音低钝，心律规整，未及杂音。腹平软,肝、脾肋下未及，肠鸣音活跃。全身肌肉细颤，以胸部肌肉为著。生
13、理反射存在，病理反射未引出。该患者可疑的诊断?该如何处理?解析:年轻女性,有明确的中毒病史和典型症状和体征，样症状、N样症状和中枢神经系统症状。根据这些特点,诊断为急性有机磷中毒（重度）。应立即建立人工气道、机械通气,同时静注阿托品0mg,随后5mg静注-30n一次,氯解磷定2g稀释后静注30-60in一次。插胃管用生理盐水反复洗胃,直至洗出液澄清为止。并予活性炭100g口服吸附毒物,每h一次或硫酸钠152g导泻。脱去污染衣服,用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、指甲等，防止毒物继续吸收，并联系行血液净化治疗。思考题：n 急性中毒的治疗原则是什么?n 简述急性中毒的治疗程序。n 简述有机磷农药中
14、毒的临床表现、急救治疗原则。n 何谓阿托品化?【神经系统疾病】：患者男性,72岁，清晨起床时发现左手无法抬起穿衣,左足无法支撑身体，且左侧身体麻木,左眼视物模糊,说话构音不清。家人发现其口角右斜,即送医院行头颅CT检查,结果未见明显异常。体检BP 172/104mmHg， 左侧肢体肌张力减退,肌力2级，左巴氏征阳性。该患者诊断什么,应当采取哪些急救措施?患者男性,68岁,与朋友喝茶时突然诉头痛，随即昏迷倒地。1年前曾有脑出血病史，平时血压不稳定,不规律服用降压药。查体：BP60mmHg,P64次分,R次分，瞳孔散大固定，右侧病理征阳性。头颅C提示左侧基底节区大面积高密度病灶,脑室高密度铸型。入
15、院后7h抢救无效死亡。患者男性,4岁，晨练时突觉剧烈头痛，恶心,呕吐咖啡色液体,随即昏迷，肢体抽搐，被送往医院既往无高血压心脏病史,查体:Bp1810mmg,昏迷,双侧瞳孔直径mm,对光反射迟钝,压眶反射消失,颈抵抗,四肢肌张力增高,双侧病理征未引出，头颅CT显示第三四、脑室及环池高密度影.患者男性,68岁，与朋友喝茶时突然诉头痛,随即昏迷倒地。1年前曾有脑出血病史,平时血压不稳定，不规律服用降压药。查体:BP206/102mg,P64次/分，32次分，瞳孔散大固定，右侧病理征阳性。头颅CT提示左侧基底节区大面积高密度病灶，脑室高密度铸型。入院后7h抢救无效死亡。患者男性,4岁,晨练时突觉剧烈头痛,恶心,呕吐咖啡色液体,随即昏迷,肢体抽搐,被送往医院.既往无高血压心脏病史,查体：Bp1110mmHg，昏迷,双侧瞳孔直径m,对光反射迟钝,压眶反射消失，颈抵抗,四肢肌张力增高，双侧病理征未引出，头颅CT显示第三四、脑室及环池高密度影.1.如何鉴别脑血栓形成和脑出血？2.病例分析：65岁男性，3小时前晨起后发现言语不 清,饮水呛咳,右手持物不稳，未在意，右侧肢体
