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1、广东省2004年临床住院医师 康复医学 试卷 (A卷)答案一名词解释（每题2分，共20分）：1ADL：ADL是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。2TENS：经皮电神经刺激疗法(TENS)也称为周围神经粗纤维电刺激疗法，是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体刺激神经达到镇痛的疗法。3运动疗法：运动疗法又称为治疗性运动，是根据疾病的特点和患者的功能状况，借助治疗器械和或治疗者的手法操作以及患者自身的参与，通过主动和或被动运动的方式来改善人体
2、局部或整体的功能，提高身体素质，满足日常生活需求的一种治疗方法，是康复医学的基本治疗方法之一。4痉挛：痉挛：是上运动神经元病损后，由于脊髓和脑干反射亢进而出现的肌张力异常增高的综合征，表现为肌肉不自主的收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进。5关节松动术：是指治疗者在关节活动允许范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，具体应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。6等张运动：等张运动是指肌肉收缩时张力基本保持不变，但肌纤维长度缩短或延长，由此导致关节发生肉眼可见的运动。7靶心率：是确定运动治疗强度的指标。在制定运动治疗处方时，所标明应该达到的适宜心率。8时值：在强度时间曲线中，不论刺激波
3、宽多长，阈强度不再继续下降，此最低强度称为基强度(rhe。base)。以二倍基强度刺激，引起肌肉最弱收缩所必须的最短时间称为时值。9生活质量：生活质量是指生活于不同文化和价值体系中的个人对于其目标、期望、标准以及所关注问题有关联的生存状况的体验。它包含了个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人信仰以及与周围环境的关系。10构音障碍：构音障碍 是指由于发音器官神经肌肉的器质性病变而引起发音器官的肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调等，产生发声、发音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍。患者通常听理解正常并能正确地选择词汇以及按语法排列词句，但不能很好地控制重音、音量和音调。二问答题（每题15分
4、，共45分）：1临床上将颈椎病分为哪些类型？请试述其诊断要点。颈椎病的分型：一般分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型五个类型。临床上多见各型症状、体征相互参杂，故混合型为多。（5分） 各型诊断要点：1)神经根型颈椎病：症状：颈僵不适、活动受限，头、枕、颈、肩、臂痛、酸，手臂有触电样、针刺样串麻。体征：颈椎棘突、横突、冈上窝、肩胛内上角和肩胛下角有压痛点，压顶试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，低头试验和仰头试验阳性，手肌肉萎缩，上肢皮肤感觉异常。X线乎片：正、侧、双斜位可见生理曲度异常，椎体前后缘增生，椎间隙狭窄，钩椎关节增生，小关节增生，前纵韧带、项韧带钙化，椎间孔狭窄。需与前斜角肌综
5、合征、颈肋综合征、肋锁综合征、锁骨上肿瘤、进行性肌萎缩、神经炎鉴别。（2.5分） 2)脊髓型颈椎病：症状：根据脊髓受压的部位和程度，症状不同。症状多从下肢开始，逐渐发展到上肢。常见下肢无力、酸胀、小腿发紧、抬腿困难、步态笨拙，下肢、上肢麻，束胸感，束腰感，手足颤抖。严重者大小便失控，出现单瘫、截瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫(均为痉挛性瘫痪)。体征：上下肢肌紧张，肱二头肌、三头肌腱反射亢进或减弱(前者病变在颈高位，后者在低位)，膝、跟腱反射亢进，腹壁反射、提睾反射、肛门反射减弱或消失，Hoffmann征、Rossollimo征、Babinskin征等病理反射阳性，踝阵挛阳性，低、仰头试验阳性，屈颈试
6、验阳性。X线平片：侧位或断层检查，有颈椎后缘增生、椎间隙狭窄，椎管狭窄(椎管矢径与椎体矢径之比值小于075)，断层见后纵韧带钙化。MRI检查：颈椎曲度异常，椎体后缘增生，椎间盘膨出、突出、脱出，硬膜囊或脊髓受压变形，少数TW2像见脊髓内高信号(说明脊髓有局灶性缺血或水肿)。需与脊髓肿瘤、脊髓侧索硬化、脊髓空洞症鉴别。（2.5分） 3)椎动脉型颈椎病：症状：发作性眩晕(可伴有恶心、呕吐)、耳鸣、耳聋、突然摔倒等椎基底动脉供血不足的症状，症状的出现与消失和头部位置有关。体征：椎动脉扭曲试验阳性，低、仰头试验阳性。X线平片：钩椎关节增生、小关节增生向前突入椎间孔内。椎动脉造影：7285有椎动脉弯曲、
7、扭转等。需与高血压、美尼尔氏症、椎基底动脉供血不足鉴别。（2.5分） 4)交感神经型颈椎病：症状：枕、颈痛，偏头痛，头晕，恶心，呕吐，心慌，胸闷，心前区疼痛，血压不稳，手肿，手麻，怕凉，视物模糊易疲劳，失眠等症状。体征：心率过速、过缓，血压高低不稳，低头和仰头试验可诱发症状产生或加重。X线平片：颈椎退行性改变。需与冠状动脉供血不足、更年期综合征鉴别。（2.5分）5)混合型：上列两型以上的症状和体征同时存在。2试述慢性疼痛的临床处理。(1)药物治疗（3分） 止痛药 含单纯止痛药，鸦片类止痛药；非内固醇抗炎止痛药； 非止痛药 含三环类抗抑郁药；抗惊厥类药；钙通道阻滞剂；肌松弛剂；代谢类药。(2)物
8、理疗法（3分） 电刺激镇痛疗法：经皮电刺激神经疗法、经皮脊髓电刺激疗法、脊髓刺激疗法、深部脑刺激、间动电疗、干扰电疗、感应电疗、音频电疗、正弦调制及脉冲调制中频电疗、超短波、微波电疗等。 热疗和冷疗 (3)针灸、推拿和按摩（1分） (4)神经阻滞疗法（3分） 经皮用药 用稀释局麻药在疼痛部位周围的真皮和皮下组织浸润，治疗带状疱疹后神经痛，对亚急性期效果更佳。 激痛点注射 腱鞘内注射 将药物注入腱鞘内，有消炎、松解粘连、缓解疼痛的作用，常用于手指屈肌腱鞘炎和腱鞘囊肿等病症。 关节内封闭 将药物注入关节内，对治疗关节炎疼痛的加剧。 椎管内硬膜外封闭 多用于由脊神经根受压引起的腰腿痛等。 神经根封闭
9、 神经根注射药物以缓解由神经根受压产生疼痛。 神经轴给药 神经破坏因子 应用药物对神经阻滞可以破坏神经轴索。主要有酚和酒精。 外科技术 可用外科技术破坏神经通路达到止痛，还可进行外科冷冻神经、手术植入刺激器治疗慢性疼痛。 (5)认知行为治疗（1分） 放松呼吸法 深部肌肉放松法 自我催眠法 (6)教育（1分） 具体的教育应针对不同病人的需要进行，如腰背痛的病人需要了解如何弯腰，如何抬重物，应保持怎样的坐姿和站姿等才不会使疼加重。 (7)锻炼和健身（1分） 根据病人情况给予进行锻炼的建议或方法指导，使病人能够耐受这些活动练习。 (8)睡眠（1分） 给予病人有针对性的睡眠建议， (9)身体支持和支具
10、的应用（1分）如合适的枕头，床垫的硬度，睡眠的姿势等。可以用一些减轻疼痛的支具，包括疼痛关节支具、腕部支具、颈围、脊柱支具等，可以稳定和支持关节，减轻疼痛。3试述运动疗法的治疗作用（1）维持和改善运动器官的功能：运动治疗可以促进全身血液循环，增加骨骼肌肉系统的血液供应，促进关节滑液的分泌，牵伸挛缩和粘连的软组织，维持和改善关节活动范围，提高和增强肌肉的力量和耐力，改善和提高平衡和协调能力，预防和延缓骨质疏松。因此，对维持和改善运动器官的形态和功能具有重要的作用。（3分）（2）增强心肺功能：运动时由于肌肉需要作功，消耗了身体内部的能源底物，促进了器官的新陈代谢，其水平高于休息水平几倍、几十倍，增
11、加的程度与运动的强度成正比。运动时，大量的血液流向肌肉，心肺的功能活动也相应的增加以适应机体的需要。例如，心率加快，心输出量增加，呼吸加深、加快，胸廊和横隔的活动幅度增大。（3分）（3）促进代偿功能的形成和发展：对某些经过系统运动治疗，其功能仍难以完全恢复的患者，通过对健侧肢体或非损伤组织的训练，可以发展代偿能力，以补偿丧失的功能。例如，偏瘫或截瘫患者经过正规的运动疗法治疗后，患肢功能仍未能恢复，此时，通过训练代偿能力，可以达到最大限度地生活自理。（3分）（4）提高神经系统的调节能力：运动是一系列生理性条件反射的综合，适当的运动可以保持中枢神经系统的兴奋性，改善神经系统反应性和灵活性，维持正常
12、功能，发挥对全身各个脏器的调整和协调能力。（3分）（5）增强内分泌系统的代谢能力：主动运动可以促进糖代谢，减少胰岛素分泌，维持血糖水平；增加骨组织对矿物质（如钙、磷）的吸收。因此，适当运动已经成为糖尿病、骨质疏松作的其本治疗方法之一。（3分）三病例分析（35分）1患者的临床诊断是什么？（4分） Bruunstrom分期如何？（6分）初步诊断：（1）脑出血（恢复期）；（2）高血压病3级（极高危组）Bruunstrom分期：右上肢期，右手期；右下肢期。2该患者可能存在哪些功能障碍，（5分）如何进行康复评定？（7分）可能存在的功能障碍：（1）右侧偏瘫；（2）失语；（3）吞咽障碍；（4）构音障碍；（5
13、）认知障碍等功能评定：（1）脑血管病神经功能缺损评定量表；（2）运动功能评定：可采用Bruunstrom分期，MMT检查，改良Ashword量表，FMA评分，平衡功能评定，步态分析等；（3）言语功能：可采用汉语失语检查法（Aphasia battery of Chinese, ABC）等；（4）认知功能：可采用的方法有简易精神状态检查量表（MMSE）和中国版韦氏记忆量表（WMS）等。也选择一些专项的测验方法，如积木测验、连线测验和拼图测验等。（5）心理测验：可采用的方法有汉密尔顿抑郁量表（HAMD），汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等。（6）吞咽功能：可采用吞水试验等；（7）ADL能力：可采用巴氏
14、指数（Barthel Index）的方法来评定；对脑卒中患者的残疾或活动受限水平的评定以功能独立检查（Functional independence measure, FIM）为主。3请制定康复治疗计划。（13分）（1）药物治疗：控制高血压，脑保护、改善脑循环及营养支持治疗等。（2分）（2）物理治疗：（5分）运动疗法：ROM主、被动运动，肌痉挛的控制，患肢的功能训练，平衡训练，转移训练，步态训练，上、下楼梯训练等；理疗：对痉挛状态的处理，可采用电兴奋疗法（直流电点送），功能性电刺激疗法，经颅电刺激脑循环疗法，直流电碘离子导入疗法等；（3）作业治疗：上肢的控制训练，旋前旋后的练习，ADL训练，自助具的应用等；（2分）（4）言语治疗（1分）（5）心理治疗（1分）（6）义肢矫形：助行器的使用，如果有足下垂可应用AFO等；（1分）（7）中医康复：针刺疗法等。（1分）
