《儿童弱视的验配及训练.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童弱视的验配及训练.doc（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿童弱视验配与训练第一章 弱视的基本概念1.1传统的弱视定义凡眼部无明显器质性病变，以功能性因素为主所引起的远视力低于0.8，且不能矫正者均列为弱视。诊断要点：眼部无明显器质性病变，矫正视力低于0.8.1.2 最新的弱视定义视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视，屈光参差，高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。诊断要点：发生在视觉发育期内，存在异常视觉经验，最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。1.3 新诊断标准的变化新诊断标准更注重“矫正视力与年龄的关系”和“异常视觉经验”在诊断中的作用。新标准，充分考虑到低龄幼儿视力未充分发育或发育迟缓等情况，
2、对于矫正视力未达到0.8在，但高于该年龄段正常视力下限的儿童列为观察对象，严密观察，不纳入“弱视”范畴。这样可以避免弱视诊断扩大化以及由此引起的过度治疗。“异常视觉经验”实际上就是指引起弱视的病因（疾病发生的危险因素），主要包括单眼斜视，屈光参差，高度屈光不正以及形觉剥夺等几种常见形式。新标准中，对拟诊“弱视”的病例建议积极寻找引起弱视的异常视觉经验（危险因素）。对不存在上述“异常视觉经验”的病例，应进一步检查排除视路病变，颅内病变，或伪视力低下等可能，而不该草率地纳入“弱视”范畴了事。部分视路或颅内病变的患者可能出现视力异常，而患者眼部一般无器质性病变，按照传统的诊断标准，都纳入“弱视”范畴
3、，导致重要疾病的漏诊，延误治疗。在临床中，会碰到部分视力低下的病例，辅助检查（如眼电生理，头颅CT等）未能发现病变的，以往常谓之“先天性弱视”或不明原因的弱视。但近年来的临床及研究发现这类患者可能是癔病，伪视力低下或者某些尚不清楚疾病所导致的视力低下。所以对于该类患者，很多学者倾向“密切随访”的观点，而不是纳入“弱视的诊断了事。第二章 弱视的分类2.1按程度分类序号弱视程度矫正视力1轻度弱视0.8-0.62中度弱视0.5-0.23重度弱视低于0.12.2按病因分类2.2.1 斜视性弱视患者有斜视或曾有过斜视，同时伴有弱视，但无眼底异常，目前认为这是因为斜视引起复视和视觉紊乱使患者感到极度不适。
4、大脑视皮层主动抑制由斜眼黄斑进入的视觉冲动，该眼黄斑部长期被抑制，就形成了弱视，这种弱视性斜视的后果，是继发的，功能性的。因而是可逆的，预后是好的，但有少数原发性者即使在最积极的治疗下，视力改善也不显著，这两种不易鉴别，只有根据病史及疗效观察做出诊断。2.2.2 屈光参差性弱视由于两眼的屈光参差较大，在两眼黄斑部形成，物象的清晰度不等，即使屈光不正得到矫正，屈光参差所造成的物象的大小仍然不等，致使双眼物象不易或不能融合为一，视皮层中枢只能抑制屈光不正较大眼睛的物象，日久即发生弱视，这类弱视也是功能性分，因而是可逆的。2.2.3 形觉剥夺性弱视 在因幼儿时期，由于角膜混浊，先天性白内障或上睑下垂
5、遮挡瞳孔，致使光线刺激不能充分进入眼球，剥夺了黄斑部接受正常光刺激的机会，产生功能性障碍而发生弱视。2.2.4 先天性弱视 发病机理目前尚不十分清楚，VON NOORDEN 推测新生儿常有视网膜或视路出血，这可能影响视功能的正常发育，有些先天性弱视继发于眼球震颤。微小的眼球震颤，由于震颤的频率高，振幅小，不易被察觉。用视镜观察，即能发现眼球的规律性摆动有快时相及慢时相，与失明眼的缓慢震颤或斜视眼的不规则跳动不同。2.2.5 屈光不正性弱视 种弱视多为双侧性，发生在没有戴过矫正眼睛的高度屈光不正患者，双眼视力相等或相近，屈光不正性弱视多见于远视性屈光不正患者，这种弱视因双眼视力相差不多，没有双眼
6、物象融合障碍，故不引起黄斑部功能抑制。所以佩戴合适的矫正眼镜后，视力自能逐渐提高，无需特殊治疗，但为时较长，如有条件进行视刺激疗法（CAM），则疗程可以大为缩短。这五种弱视，在发病机理方面，有质的区别，斜视和屈光参差性弱视进入双眼的光刺激时等同的，双眼黄斑部都参与了视功能的发生和发展过程，所以预后较好，但形觉剥夺性弱视是在婴幼儿时期视功能尚未发育到完善或成熟阶段，视网膜没有得到足够的光刺激而未能充分参与视功能的发育过程，造成弱视，这种弱视不仅视力极度低下，而且预后也差，单眼障碍造成的后果较双眼者更为严重。第三章 弱视诊断标准及其注意事项3.1弱视诊断标准 弱视发生的时期：视觉发育期内（诊断条件
7、1） 儿童视力发育的敏感期是0-12岁，关键期是0-3岁，在此期间，（视觉为发育成熟之前的各种异常视觉经验可导致弱视的发生。换言之，一般10-12岁以后患者的视力发育“成熟”，新发生的“视觉异常经验”不会引发“弱视”的发生。所以在临床中对于矫正视力异常的病例，如有将视力正常的证据（视力检查）“弱视”诊断就不成立，需积极寻找其他引起视力异常的原因。 矫正视力低于正常同龄儿（诊断条件2）弱视诊断标准中的视力为“矫正视力”，且为普通验光的矫正视力（如戴框架眼镜的视力），而非综合验光仪或RGP等非常规矫正方法的视力，后两者不代表日常实际视力。不再将0.8作为弱视诊断的唯一标准，需充分考虑到低龄幼儿视力
8、未充分发育或发育迟缓等情况的存在，婴幼儿年龄与正常视力下限如下表： 幼儿弱视参考值下限 年龄 视力参考值下限 3岁 0.5 4-5岁 0.6 6-7岁 0.7 7岁以上 0.8 双眼视力相差两行以上（诊断标准3）此为比较特殊的病例，较少见。如双眼视力分别为5.3和5.0眼，也应考虑弱视的可能。 眼部无器质性病变（诊断标准4） 眼部无明显器质性病变应该理解为眼球，球后的视路及卢内视觉中枢无明显器质性病变。眼屈光介质及眼底检查相对简单，是弱视诊断的必查项目，但是视路及颅内是否有病变，常需VEP，视野及头颅CT等非常规辅助检查予以明确，一般来说，对于符合条件1-3且眼球检查未见异常的，诊断基本明确，
9、无需进一步查头颅CT等，而对于可疑病例（如不存在明显异常视觉经验）。则需根据具体情况考虑是否需其他相关检查。3.2支持诊断的因素 拥挤现象拥挤现象是指弱视患者的屈光矫正中，单视标的矫正视力比整行视标的好1-3行，主要表现在综合验光仪的矫正视力好于插片验光的矫正视力。这是弱视患者的临床表现，反过来“拥挤现象”的存在是“弱视”诊断的支持因素之一。 诊断性治疗诊断条件是否符合1.发生时期：视觉发育期符合?II.异常视觉经验（危险因素）1.单眼斜视符合？2屈光参差3.高度屈光不正a中度、高度远视b.超高度近视c.中度以上散光4.形觉剥夺III.矫正视力低下IV. 眼部无器质性病变符合？符合？对于一些弱
10、视的观察对象（诊断不明确而又排除了其他的诊断，如不明原因的弱视），一般会按照弱视的治疗标准进行诊断性治疗，并严密随访，如治疗有效，支持弱视诊断，反之，则需改变诊断思路，查找其他引起视力低下的原因。3.3 弱视诊断的注意事项 是否合并其他疾病 部分具有明显屈光异常或眼位异常的患者，可能合并先天性眼底病变，眼底镜检查一般可以明确，但由于部分低龄儿童不配合眼底镜检查，可能导致其他眼底疾病的漏诊。 是否存在“先天性弱视”有些学者，将不明原因的弱视归入“先天性弱视”的范畴。我认为在下“先天性弱视”诊断之前应先明确两个问题：视力低下是什么时候开始发生的？视力低下的状态持续多久，是否有变化？只有“视力低下”
11、状况自幼即出现，且随访比较长的一段时间未见明显改变的，才可以考虑“先天性弱视”的可能。临床中，因幼龄儿童无法叙述出现视力差的确切时间，给诊断带来一定的困惑。且这类病人因没有引起弱视的“异常视觉经验”，很有可能是其他尚未认识的病因存在，可列为“弱视观察对象”，密切随访。3.4 相关病例分析病例一 患者，男性，4岁，“发现看电视时喜欢斜眼2月，就诊，查体：OD 0.5 OS 0.5，屈光介质清晰，眼底未见明显异常。阿托品睫状肌麻痹后验光：OD ： +1.75DS （AV:0.6 ） OS ：+1.75 DS（AV:0.6）,三周后验光OU +0.50DS （0.6）；处理：无需特殊处理，随访。 诊
12、断过程条件是否符合备注发生时期符合异常视觉经验不符合轻度远视为生理性远视，非弱视的危险因素矫正视力低下不符合4岁儿童的视力参考值下限0.6眼部无器质性病变符合弱视诊断的视力标准并非固定值，应考虑年龄因素。对于矫正视力不低于视力参考值下限的病例，应列为”弱视可疑对象”，该患儿没有引起弱视的危险因素存在（轻度远视应为生理性远视），矫正视力为0.6，应考虑到低龄幼儿视力未充分发育或发育迟缓等情况的可能，无需特殊治疗，只需密切随访。病例二患者，女性8岁，因“自幼视力不佳”就诊，查体 OD 0.1 OS 0.2 ,小瞳下见屈光介质清晰，眼底未见异常。验光： OD -6.00DS -0.4 OS -5.0
13、0DS/-0.75DC*145-0.3 诊断为“双眼屈光不正，双眼弱视。予以框架眼镜屈光矫正，精细作业治疗。治疗4月后复诊，屈光度数变化不大，矫正视力未见提高。门诊予以散瞳检查：双眼晶体半脱位，眼底未见明显异常。 诊断过程条件是否符合备注发生时期符合 异常视觉经验不符合-5D属于超高度远视，不是弱视发生的危险因素矫正视力低下符合眼部无器质性病变不符合晶体半脱位 该患儿散瞳验光后未返回，视光师直接诊断为“屈光不正性弱视”，造成漏诊。虽然患者的弱视诊断成立，但不是有中度近视造成的，而是由晶体半脱位引起不规则散光所至，虽然最终的治疗相同，但在疾病预后及告知上存在较大差异。缺少相应“异常视觉经验”的矫
14、正视力低下者，应进一步查找其他原因。病例三 患者，女性，3.5岁，因“发现不能注视物体6月就诊， OD .01 OS 0.06,屈光 介质清晰，眼底因患儿不配合为详查，验光 OD +3.00DS /-2.50DC*150 -0.12 OS +3.00DS/-2.00DC*165-0.1 ,诊断为“双眼弱视，双眼屈光不正”予以屈光矫正及精细作业等治疗，4月后复查，矫正视力未见提高，查眼底发现双眼黄斑部明显病变，予以屈光矫正，建议随访。 诊断过程条件是否符合备注发生时期符合异常视觉经验符合2.00D以上的远视散光矫正视力低下符合眼部无器质性病变不符合黄斑部明显病变病例分析：该患儿为低龄幼儿，眼底检查欠合作，导致其他眼底病变的漏诊。部分弱视可能合并眼部其他先天性病变，所以对于即使有明确弱视危险因素的病例，也应详查眼底，以免漏诊。 病例4 患者，女性，12岁，因“双眼视力差3月就诊”， OD 0.3 OS 0.2 ，屈光介质清晰，眼底未见明显异常，验光： OD -0.50DS-0.4 OS -0.25DS/-0.50DC*180-0.4 ,头颅CT,视野及VEP等未见明显异常。建议随访，1月后复诊，双眼裸眼视力0.8 ，矫正视力1.0 诊断过程条件是否符合备注
