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1、中医(中西医）内科病历书写范例姓名:胡 性别：男 病案号:29321年龄：45岁 婚况:已婚 职业：工人出生地:北京民族:汉 国籍:中国家庭住址：区街2号 邮政编码：100700 入院时间：1989年3月21日15时30分 病史采集时间：1989年3月21日16时 病史陈述者：患者本人 可靠程度:可靠 发病节气：春分后1天问诊： 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天. 现病史:1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片未效,但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背,周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒
2、战，咳嗽顿作,痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄,遂到院急诊。 急查：T38，WBC：28900/mm3(2.81010/L），N：97，L：3，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象.急诊收入我病区。 既往史：平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎,去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎，经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史. 个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。 婚育史：25岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女,身体尚健. 过敏史：否认过敏史。 家族史：母亲
3、年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世.望、闻、切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦,面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味:语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽,咳声较响，无异常气味闻及. 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红,未见迂曲. 脉象:六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项:头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐,鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。咽部色泽红
4、润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物:无*肿大,无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭,无脓样痰。体格检查： T：38 P:92次/分 R:26次/分 BP：17.3/12kPa 神志清楚，营养中等，发育尚可,查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.右肺呼吸音低,中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺
5、呼吸音略粗，腹部平坦,柔软无压痛，肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查： 血常规:RBC:450万/mm3(4.51012/L） Hb：14g WBC：29800/mm（2.981010/L） N:97L3 尿常规:正常 大便常规:正常 胸部正位片：右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象.四诊摘要： 患者陈，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见,发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛,咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮,不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。辨证分析
6、： 从四诊来看，急性起病，寒热并见,脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看,不符合感冒,更非喉核肿大所致发热.发生于春季,则非冬温.可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重,口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者,以热、咳、痰、口渴为主,故诊断为风温为宜.患者形体瘦消,喜食辛辣，肺胃素有蕴热,又时值春季，风气当令，患者不慎衣着,外感风热病邪,肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻,肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常,则见咳嗽鼻塞,咳痰粘稠.痰热阻肺,脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里
7、，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热,津液受灼，则见大便秘结,小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。西医诊断依据:1。急性起病,主要表现为寒战发热,咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。2。右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音.3.WBC29800/mm3（2。981010)，N97%，L3，胸片示:右中肺大片阴影.入院诊断：中医诊断：风温卫气同病，痰热蕴肺西医诊断：大叶性肺炎,右中
8、肺治则治法:急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解,清泄化痰，佐以通腑和络。方药:1。5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。2。汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。麻黄9g生石膏（先煎）50g连翘10g薄荷（后下)5g银花12g鲜芦根50g杏仁10g炒牛蒡子10g黄芩10g全栝蒌50g丝瓜络10g酒军9g煎服方法：上方水500ml,煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。辨证调护:宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。实习医师签全名：住院医师签全名：中医（中西医)病历书写范例住 院 病 历姓名：詹羊镇 性别:男年龄：5岁民族：汉 出生地：广州新市婚况：
9、未婚职业:/ 单位:/ 邮政编码：510407常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠发病节气:清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽，有痰,鼻塞，呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善.于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次,耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调.既往史：既往健康，
10、否认水痘，麻疹，结核,肝炎病史.个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史:自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史:父母健康。否认家族遗传病史。体 格 检 查T 37 P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常.望色：正常面容，色泽偏白。 望形:发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中,咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象:舌
11、红,苔白。 脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部:头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕.眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2。5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻:无畸形、鼻中隔居中，无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分
12、泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常.口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常,齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血（+），双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节.颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部：胸廓：外观对称,无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常,无红肿压痛。肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常.双肺呼吸音清,双
13、肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常.无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图.心脏搏动节律整，心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉.股动脉及肱动脉无抢击音.周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（）。腹部：视诊：腹部对称，大小正常,呼吸运动正常，无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊
14、音和包块。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏：肋下未触及,肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏:未触及，脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛,无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点. 二阴及排泄物： 二阴:前后二阴正常. 排泄物:未查。 脊柱四肢：脊柱:生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛.四肢:肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张.指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常.运动：肌肉无紧张及萎缩,
15、无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射,桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：Hoffmann (）， Babinski （)， Gordon （)， Chaddock（）， Kernig （)。实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L， GRAN76。2% 。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆,胃失和降则呕吐，运
