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1、一、郑怀贤 运动创伤学1981年第九章 第九节 膝关节半月板损伤半月板损伤是常见的运动创伤，多见于足球、篮球、排球、体操、田径、跳伞等项目。半月板由纤维软骨构成，有一定弹性。位于股骨和胫骨的内、外髁之间，分别称为内侧半月板和外侧半月板。每个半月板有内外两缘和前后两角。周缘较厚，中心较薄，横切面为楔形，上面凹陷，下面平坦，分别覆盖于胫骨上端两髁平面关节面上，加深了关节面，使股骨和胫骨的内、外髁关节面更相适应。两个半月板的前方，有膝横韧带相连。外侧半月板前角附着在胫骨髁间棘的前方，前交叉韧带的后方，后角附着在髁间棘的后方，内侧半月板附着点的前方。外侧半月板较小，但较宽，前后几乎等宽，前后两角相距很
2、近，犹如O形。它的外侧有关节囊和腘肌腱，故外侧半月板不与外侧副韧带相连，活动度较大。我国人外侧半月板呈盘状者多，盘状半月板在关节内所占位置较大，又不灵活，容易受伤。内侧半月板前角附着在胫骨髁间前窝，前交叉韧带的前方，后角附着在胫骨髁间后窝，后交叉韧带的前方。内侧半月板较大，如C形，前窄后宽，内缘薄，游离在关节腔内，外缘较厚。外侧缘的后半部与内侧副韧带相连而比较固定，前半部比较活动。因此，在这两部的交界处常为扭转暴力汇集区，容易损伤。有的学者发现半月板内有血管、在体部有来自膝中动脉与膝下动脉到关节囊的分支，营养外侧1/3。半月板的前、后角，是由交叉韧带中的血管渗透进入。在半月板的中央部分无血液供
3、应，营养供给主要来自关节腔内的滑液。当半月板的边缘撕裂时，可以愈合。半月板随膝关节活动而发生移动，膝关节伸直时，半月板向前移动；屈曲时，半月板向后滑动；旋转时，半月板一个向前，一个向后。膝关节屈伸时，半月板紧贴胫骨平台关节面上，股骨内外髁关节面在半月板上面作前后运动。膝关节旋转时，半月板与股骨内外髁关节面紧紧相贴，胫骨平台在半月板下面作旋转活动。因而半月板损伤常发生在下面。一、病因与病理当膝关节半屈曲时，小腿固定，大腿在作内收外展或内外旋转的同时，突然伸直或屈曲膝关节，半月板受到股骨和胫骨的夹挤、研磨，可以造成损伤。如果膝关节半屈曲，小腿在外展、外旋位固定，而大腿在作内收、内旋时，伸直或屈曲膝
4、关节，可以导致内侧半月板的损伤。若是膝关节在半屈曲位，小腿于内收、内旋位固定，大腿在外展、外旋时，伸直或屈曲膝关节，可能发生外侧半月板的损伤。在体育运动中，这种情况较多。例如篮球运动员抢篮板球落地后，立即转身起动，足球运动员两人对脚，铅球运动员投掷出手，后退用劲蹬地时膝关节旋转伸直时等，都可以造成半月板的损伤。膝关节过度伸直，胫骨与股骨的夹挤，半月板前角可能撕裂，当足球运动员猛力用足背踢球而漏脚时，会出现这类损伤。少数运动员没有急性损伤史，系由过多的研磨或多次细微损伤而致病。按损伤部位不同，而分为前角、后角、体部和边缘撕裂。根据损伤后病理改变，分为三种类型（图116）：（一）纵形撕裂：顺着半月
5、板环行方向撕裂。一端连接，另一端裂开者，为纵裂。两端连接，中间裂开者，为桶柄状撕裂。（二）横形撕裂：撕裂方向与环行方向垂直，有的完全横断。（三）水平撕裂：常见于盘状半月板，在半月板的水平而发生撕裂。二、症状与诊断病人多有膝关节急性损伤史。受伤当时，膝关节有响声与撕裂感，立即疼痛。关节积血或积液，出现肿胀。数周后肿胀消退，但膝关节常易扭伤而反复肿胀。行走时，膝软，乏力，自感关节稳定性差，在上、下楼或高低不平的道路上行走时，多有险些摔倒现象。在行走过程中，往往有交锁现象，即行走时突然感觉有异物卡在关节内，不能屈曲与行走。自己慢慢活动膝关节或由他人按摩解锁后，才能继续行动。严重时有跛行。慢性病人膝关
6、节屈伸时，有弹响声。检查：急性期膝关节肿大，慢性期股四头肌萎缩，以股内侧肌最为明显。患膝皮肤温度降低，在关节间隙有固定压痛点。半月板弹响试验（麦氏试验）：此检查法实际上是重复一次损伤机制。嘱病人仰卧位，极度屈曲膝关节，检查者一手掌放患膝前面，另一手握持足跟，外旋足部内收小腿，做伸屈膝关节活动，膝内侧有弹响与疼痛者，为内侧半月板破裂。反之，内旋足部，外展小腿，伸屈膝关节活动，膝外侧有弹响和疼痛，为外侧半月板破裂。膝关节在全屈位弹响和疼痛，系后角损伤。屈膝90o弹响和疼痛，为体部破裂。此法对半月板前角撕裂无诊断意义。小腿展收屈伸试验：病人仰卧于检查床上，检查者一手掌放伤膝前面，另一手握持足跟部，使
7、膝关节由尽量屈曲位逐渐伸直，在此过程中分别作小腿的外展、外旋，内旋或内收、内旋，内收、外旋。一般外侧半月板损伤，在小腿外展位作旋转屈伸动作，出现疼痛与弹响；内侧半月板损伤，在小腿内收位作旋转屈伸动作，也会出现阳性体征。指压试验（克勒吉-布德氏检查法）：这是检查半月板前角和边缘撕裂的较好办法。病人取坐位。检查者一手拇指端放髌韧带侧缘膝眼或内、外侧关节间隙，另一手握踝关节上方，作膝关节的屈伸、旋转活动。拇指尖给半月板一定压力，压痛点即为半月板损伤部。膝眼压痛系前角损伤。膝关节内、外侧间隙压痛，应考虑半月板边缘撕裂。膝关节旋转提拉和旋转挤压试验：病人俯卧于床上，检查者一侧膝部压在病人大腿后面，两手握
8、住病人足部向上提拉，并内、外旋转，若有疼痛，表示韧带损伤。检查者两手握足踝部用力下压膝关节，并作内、外旋转，由极度屈曲位慢慢伸直，在某个角度疼痛，说明有半月板损伤。疼痛在极度屈膝位为后角损伤，膝部屈曲90o疼痛为体部破裂，膝关节伸直位疼痛为前角撕裂（图117）。X线检查：常规摄正、侧位平片，对诊断意义不大，但可排除骨质病变。膝关节空气造影，对诊断有价值，必须与临床检查相结合，才能得出正确诊断。三、治疗（一）解除交锁如果病人膝关节有交锁症状，首先应解除交锁。病人患肢放松，术者一手捏住膝部，另一手握踝关节上方，徐徐屈伸膝关节，并轻轻内、外旋小腿，直至交锁症状消失，然后用长铁丝托板将膝关节作适当固定
9、。（二）中药治疗初期：宜行气活血，消肿止痛。外敷红花、血藤、黄芪、黄柏、黄芩、牛膝、茯苓、防己、龙骨、牡蛎。内服 活血止痛汤，每日1剂，水煎，分3次服。中期：以温通经络，祛寒续筋为主。外敷 黄柏、合欢皮、白及、续断、干年健、萆薢、甜瓜子、土鳖、牛膝、檀香、赤芍、川红花、骨碎补、黄芪。内服 正骨紫金丹或健步虎潜丸。晚期：治以生血活血，强筋续筋。外敷 紫河车、白及、土鳖、儿茶、血蝎、丹参、骨碎补、乳香、没药、象皮、茯苓、牛膝。内服 六味地黄丸，每次6克，每日23次。（三）按摩治疗外擦舒活酒，在膝部及其上、下作按摩，常用手法为表面抚摩、揉、揉捏、搓等或用掌根或拇指指腹揉压患部。指针选用足三里、阴陵泉
10、、阳陵泉、血海、风市等穴。（四）物理疗法超短波透热法：膝内外侧对置电极，温热量，每次15分钟，每天1次，10次为一疗程。音频疗法：膝内、外侧对置电极，1015MA，每次20分钟，每日1次，20次为一疗程。（五）功能锻炼早期作股四头肌静力收缩，以后可以采用负重伸膝、弓步桩、马步桩等方法，加强股四头肌锻炼，防止肌肉萎缩。（六）手术治疗半月板损伤经长期治疗效果不好，症状较重者，可以考虑手术切除半月板。四、预防（一）训练前，应充分进行膝部准备活动。（二）不应在疲劳时作高难度训练，以免引起损伤。（三）加强股四头肌力量训练，增强膝关节的稳定性。二、中医骨伤科学 张安祯主编 中国中医药出版社 1995年第八
11、章 第八节 膝部筋伤 半月板损伤【病因病理】当膝关节处于半屈曲位时，半月板向后方移位，此时半月板容易损伤，故其发病与身体活动的姿势有关。引起半月板破裂的外力有撕裂性外力和研磨性外力两种。撕裂性外力发生在膝关节半屈曲状态下的旋转动作，股骨牵动侧副韧带，韧带牵动半月板的边缘部而发生撕裂损伤。研磨性外力多发生在外侧半月板。因正常膝关节有3o5o外翻，外侧半月板负重较大，若为盘状半月板长期受关节面的研磨，即使无明显外伤，也可发生分层破裂损伤。外侧半月板撕裂亦可伴有半月板囊肿。【治疗】一、理筋手法在局部施以滚、揉及屈伸活动膝关节的手法，可以促进血液循环，解除交锁。急性损伤者，嘱患者仰卧，屈膝屈髋90o，
12、一助手握持股骨下端，术者握持踝部，相对牵引，并内外旋小腿几次，然后使小偷尽量屈曲，再伸直下肢，交锁即可解除。慢性期，隔日1次，力量及时间加大延长。二、药物治疗早期治宜消肿止痛，内服桃红四物汤或舒筋活血汤，外敷三色敷药。后期治宜温经通络止痛，内服健步虎潜丸或补肾壮筋汤，并可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患处。三、固定和练功疗法早期诊断不明确时，应将膝关节以石膏和夹板固定于屈膝10o位3周，若为半月板损伤边缘型的多能自行愈合。一旦确诊半月板损伤而无法自行修复者，应尽早手术切除。固定期间应积极锻炼股四头肌，解除固定后，做膝关节屈伸和步行锻炼。若发现半月板囊肿，应切除有囊肿的整个半月板。三、治疗半月板方
13、剂1. 活血止痛汤查 伤科大成 近代中医珍本集 伤科分册，续修四库全书.1017册.子部.医家类 四三二页活血止痛汤当归二钱 川芎六分 乳香一钱 苏木末二钱 红花五分 没药一钱 地鳖虫三钱 紫荆藤三钱 三七一钱 赤芍一钱，炒 陈皮一钱 落得打二钱水酒各半煎。2. 正骨紫金丹查 四库全书 御纂医宗金鉴 卷八十八 4524页正骨紫金丹治跌打扑坠闪错损伤，并一切疼痛，淤血凝聚。丁香，木香，瓜儿血竭，儿茶，熟大黄，红花各一两，当归头，莲肉，白茯苓，白芍各二两，丹皮五钱，甘草二钱共为细末，炼蜜为丸，每服三钱，童便调下，黄酒亦可。 注：当归别名秦归、云归、西当归、岷当归。查 实用伤科中药与方剂（郑怀贤）2
14、79页正骨紫金丹（医宗金鉴）【组成】秦归80克 白芍80克 茯苓80克 莲米80克 血竭40克 川红花40克 儿茶40克 丁香40克 广木香40克 熟大黄40克 牡丹皮40克 甘草8克【功用】生血，活血，健脾生肌，续筋接骨，增强机体功能。【主治】用于各种类型骨折，关节脱位，肌肉韧带受伤，半月板损伤，关节劳损等。【用法】共研细末，作蜜丸或水丸。每次服48克，每日23次。开水吞服。因方中有破淤药物，能动胎动血，故孕妇、月经期妇女、风湿病、胃溃疡禁用。【按语】本方之名是形容其在正骨治疗中珍贵如紫金，为骨伤科常用要药。本方治疗跌打损伤淤血凝滞作痛，最为平稳可靠。方中秦归、白芍入肝，行血活血，柔肝补血。
15、红花、大黄、血竭活血化瘀，得丁香、木香行气解郁，使气血为之畅达，淤痛得以解除。儿茶、牡丹皮清肝以解血热，莲米、甘草、茯苓得二香能健脾胃，使中气得以宣畅，虽方中有碍脾胃之品，大黄、儿茶等，亦不致脾阳受损而食欲有所减退。3、健步虎潜丸查 丹溪心法 辽宁科技出版社 1997年 59页虎潜丸治痿，与补肾丸同。黄柏半斤，酒炒 龟板四两，酒炙 知母二两，酒炒 熟地黄 陈皮 白芍各二两 锁阳一两半 虎骨一两，炙 干姜半两上为末，酒糊丸或粥丸，一方加金箔一片，一方用生地黄，懒言语者加山药。加炒黄柏、酒知母、炙龟板各等分，干姜三分之一，酒糊丸，名补血丸。一方无干姜，冬月方加有当归一两半，熟地黄比前多一两，余同。查 实用伤科中药与方剂（郑怀贤）293页虎潜丸（丹溪心法）【组成】虎胫骨（酥炙）30克 干姜（冬季用）30克 牛膝（酒蒸）60克 陈皮（盐水润）60克 白芍（炒）60克 熟地黄90克 知母（盐酒炒）90克 黄柏（盐酒炒）90克 锁阳（酒润）45克 当归（酒浸）45克 龟板（酥炙）120克【功用】滋阴降火，强筋壮骨。【主治】肝肾阴虚，精血不足所致的筋骨痿软，腰膝痠楚，腿脚瘦弱，步行无力等症。亦可用于老年骨折愈合迟缓和骨关节损伤
