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1、1例重型破伤风气管切开患者的护理 四川成都（610081）1病历摘要患者 ,女 , 57岁 ,左手拇指外伤后7天，张口及呼吸困难2天，入院查体：急性痛苦面容，牙关紧闭，语言不清，板状腹，于入院第2天出现呼吸困难明显加重，不能自主呼吸，口唇紫绀 ,角弓反张，遂行气管切开、呼吸机辅助呼吸，同时行持续血液净化及血液吸附治疗，并给予青霉素抗病毒、 破伤风抗毒素静滴、 丙泊酚镇静、 安定解痉等处理。于7日后脱离呼吸机 ,经 2周治疗患者病情平稳 ,治愈出院。2护理2.1 一般护理专人专护，使用隔离病房，室内温度 16 22,湿度 60 % 70 % ，避免声光刺激，治疗时动作轻巧，治疗集中，避免反复刺激
2、患者。注意患者安全，放置床栏,适当使用约束带,以防坠床,约束带松紧适度,保证局部血液循环良好。保持床铺整齐、清洁,有分泌物污染被褥时及时更换。保持皮肤清洁,定时翻身拍背,痉挛控制后 ,可做四肢的功能锻炼3，加强管理，防止褥疮。2.2 气管切开的护理体位要求：气管切开后宜取去枕平卧或低枕仰卧位 ,使颈部舒展 ,以利呼吸。抽搐控制住以后患者应取半坐卧位，能减轻气管下端压迫 ,防止损伤气管内壁 ,并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎,颈下还可略垫高 ,使颈伸展 ,保持呼吸道通畅。 气管道管的护理： 妥善固定气管管 ,用 2根寸带系住套管两侧 ,在颈部面打一死结，套管固定要牢固，系带打手术结 ,松紧度适宜
3、 ,太紧可压迫颈部血管 ,太松套管容易脱出 ,经常观察有无活动性出血、 皮下气肿、 气胸、 感染等出现。一次性气管套管应及时更换，内套管是最易产生痰痂的地方 ,应每隔 68小时取出清除痰痂 ,消毒。 每日用碘伏消毒套管周围皮肤 ,更换管垫纱布 ,常规每日 2次 ,如有痰液污等情况应随时更换。气囊定时放气, 气囊充气要适度, 以不漏气为原则, 每 2 h 放气 1 次, 每次15 m in。定时听诊肺部呼吸音, 防止滑脱。镇静的护理：痉挛和抽搐是破伤风患者的主要症状。为控制和解除痉挛, 在治疗过程中根据病情的轻重使用镇静药物和肌松剂药物, 如: 地西泮、丙泊酚、维库溴安等。这类药物有抑制呼吸的作
4、用,需加强患者的各项监护, 注意观察呼吸、脉搏、瞳孔、神志、血压、血氧饱和度等, 并密切观察患者抽搐情况，应详细记录抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间, 并及时调整镇静药物, 使患者处于浅睡，呼之能应的状态。保持呼吸道通畅：破伤风患者由于喉痉挛以及使用镇静或肌松药 ,故咳嗽反射减弱 ,痰不易排出1。所以吸痰护理很重要。吸痰是机械通气病人的主要护理措施之一, 吸痰过于频繁可导致不必要的气管黏膜损伤。加重低氧血症和急性左心衰。吸痰不及时又可造成呼吸道不畅, 通气量下降、窒息甚至心律失常等。所以要求护理人员不但要勤观察, 还要会观察, 及时发现病人的各种信息4。清醒病人主诉有痰的，在床旁听到“咕咕”
5、声 ,用听诊器在患者胸骨上窝听到痰鸣音以及血氧饱和度下降时 ,给予吸引。机械通气的患者 ,听诊痰鸣音可以及时发现气道内的痰液蓄积 ,并可以作为最佳的吸痰指征2。选择合适的吸痰管。吸痰管应软硬适度 ,粗细适中 ,吸痰管直径为气管套管的 1 /2,太细不易吸出痰液 ,太粗易导致缺氧。 选择合适的吸痰负压。一般成人102104MPa,小儿101102MPa。掌握吸痰技巧: 吸痰管用前先用灭菌石蜡油充分润滑,将吸痰管插入气管后 ,达到一定深度 ,开取吸痰负，应边提边吸边旋转退管, 禁止反复提插“拉锯式”动作, 切忌动作粗暴, 以免引起抽搐5。吸痰时动作轻柔, 按需吸痰, 如痰液粘稠, 可先往气道内滴入
6、湿化液3 5m l,待患者痰液稀释后再吸，如果一次吸痰不净, 应先退管, 吸氧后再吸, 每次吸痰时间不超过15 s, 以防造成低氧血症。吸痰前应先观察氧饱和度，给予较高浓度的氧2分钟以保证病人在吸痰过程中氧的供给,以免引起低氧血症。同时严密监测心率、血压、血氧饱和度及面色 ,如出现抽搐严重 ,应暂停吸痰。吸痰后应观察痰液的黏稠度、量 ,并进行肺部听诊 ,评价吸痰效果。严格无菌操作。吸痰管一次一换，口鼻与气管内吸痰要严格区分开。气道湿化: 机械通气的患者气道蒸发的水分比较大，所以湿化气道很重要保持适宜的病房温湿度，定时通风换气 ,气管套管处盖双层湿纱布 ,保持湿润 ,干后及时用无菌生理盐水浸润
7、,以不滴水为宜。选用女士用小头饰夹两枚 ,分别在两端距套管3 cm左右处将湿盐水纱布与固定套管的绷带夹在一起。需要吸痰等操作时 ,松开一侧小头饰夹即可6。定时予气道内滴入生理盐水或生理盐水 100ml +沐舒坦15mg,也可在吸痰前滴入 ,以刺激咳嗽 ,稀释痰液 ,每次2ml左右。选择在呼气末时滴入药液 ,以免在呼气时滴入药液 ,将药液呼出或者吸气时引起呛咳。 帮助排痰：气管切开后气道自身湿化作用明显降低 ,甚至消失 ,易造成管腔内分泌物的粘结，鼓励患者深呼吸、 咳嗽。并翻身拍背 ,通过振动 ,使痰液松动易于吸出或咳出。氧气雾化：雾化液应现用现配 ,常用的雾化液组成为:生理盐水 20ml +-
8、糜蛋白酶 4000U +庆大霉素 8万 U,加入地塞米松 5mg可防止喉头水肿及声带损伤,并可根据情况增加雾吸次数 ,直至呼吸道无症状为止。合理的呼吸道湿化有利于痰液的稀释和及时排出 ,并发挥气道湿润及消炎抗菌作用 ,有效预防肺部感染的发生。2. 3饮食护理重症破伤风患者由于反复抽搐、 出汗， 能量消耗大， 病人有不同程度的进食 和吞咽困难， 易导致营养不良和体液不足。如不能被外源性营养所满足 ,势必造成内源性蛋白的消耗 ,即使是营养状态良好的个体 ,由于大量蛋白质的消耗将损伤重要脏器 ,使免疫功能进行性下降 ,甚至造成不可逆的多系统器官衰竭(MSOF)7 。因而饮食及营养对病人病情恢复十分重
9、要。该病人已行气管切开,进食困难,予插胃管鼻饲营养丰富流质或持续胃管内滴入营养科配制的肠内营养液。早期肠内营养支持可改善破伤风病人的营养状况 ,降低并发症发生率3 ，鼻饲时不可过快,量不可过多,每次不超过 200 ml ,以免过饱引起呕吐致窒息，绝对卧床休息。同时静脉给予白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。2. 4心理护理破伤风患者因常有抽搐，痰液多且粘稠,堵塞气管时出现发绀,呼吸急促,烦躁不安，但神志一般是清醒的, 所以极易产生悲哀、恐惧感，孤独感。所以在护理病人时要关心、体贴，应多与患者沟通, 及时给予心理疏导,使其保持良好的心理状态, 树立战胜疾病的信心，气管切开后病人发音困难,及时了解病人的需要
10、,使其有安全感,配合治疗,早日康复。同时时给予患 者及家属安慰 ， 回答他们提出的问题 ， 解释破伤风的病因、病理及治疗、护理，减轻焦虑。2.5严格消毒隔离严格限制人员的出入, 家属探视要穿灭菌隔离衣戴口罩帽子, 以减少感染的机率。用肥皂及流水冲洗双手 ,使用过的器材要消毒,焚烧使用过的敷料、一次性用品 ,地面及物品每日用消毒液擦拭 ,空气每日用紫外线照射 1次。3 体会 破伤风是一种极为严重的疾病,死亡率高,故应及时采取积极综合防治措施。要以预防为主，日常生活中不可忽视小伤口,如木刺、锈钉刺伤及深部感染,要正确处理,创伤后及时、彻底清理伤口 ,改善局部血液循环 ,积极采取主动和被动免疫措施。
11、 1 董咏梅 ,庄荣.肌肉松弛剂合并机械通气治疗重症破伤风的临床观察及护理 J .护士进修杂志 , 2002, 17 ( 1) : 362 37 . 2 李艳芹.呼吸衰竭机械通气病人的护理进展 J .护理学杂志 , 2004, 19 (15) : 702 72 .3龙亚林,李敏勤. 重症破伤风的临床观察及护理广西医学,2005, 27 (3) : 4462 447.4 丁艳 ,田丽.成人重型破伤风行气管切开21例临床护理 J .齐鲁护理杂志, 2008, 14, 245 刘巧英. 破伤风患者气管切开后的呼吸道管理 J . 华北国防医药, 2005, 4,17, 26 董颖,王喜慧.小头饰夹在固定气管切开外敷纱布中的应用 J . 护理研究2008,19,87 许金有,破伤风病人的胃肠内营养 J ,河北职工医学院学报,2007,11
