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1、外科手术治疗心房颤动的远期影响朝阳医院 安慧玲 122010000341摘要：心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一，我国人口基数大，房颤患者的数量大，在房颤的治疗上，射频消融如今处于主导地位，其外科学治疗方法也在不断改进，本文通过射频消融和外科手术治疗的对比说明外科治疗的优点及不足之处。关键词：心房颤动 心脏外科手术 导管消融房颤在普通人群的发病率约08 ，其发病率随年龄的增长而升高。50岁以上的人群发病率为05 80岁以上的可达6 ，甚至高达10。房颤和心力衰竭是21世纪心血管疾病流行趋势中最值得关注的热点，目前对房颤的研究取得了一些长足的进展，本文对外科手术治疗房颤的远期影响进行综述。
2、一 概述 1.1心房颤动（atrial fibrillation）是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是临床上最常见的心律失常。1.2 分类及产生机制 按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。房颤是增加死亡的重要危险因素，同时使脑卒中的发病率升高5-7倍。其发生机制和病因尚未完全明了，目前有多发子波折返假说和“自旋波”假说两种。1.3 治疗方法 房颤的治疗主要有3个策略：控制心室率，复转和维持窦性心率，以及预防栓塞性事件。治疗大体上分为药物治疗、介入治疗和外科治疗。1.3.1 药物治疗 抗心律失常的药物方面暂不做介绍。1.3.2 介入治疗90以上的阵
3、发性心房颤动由肺静脉及其周围的异位触发点引起。在电生理描记的基础上，经导管射频消融肺静脉处的异位触发点，并解剖、隔离4个肺静脉开口以阻断潜在的异位触发点与左心房的联系，可成功消除心房膨动，但可能导致肺静脉狭窄。随着操作技术的进步和装置的普及，经导管射频消融将成为治愈单纯阵发性心房颤动的常规方法，但对于继发于器质性瓣膜病的心房颤动，介入治疗无效。有报道称，慢性心房颤动经导管消融术后维持窦性心律(简称窦律)的人数占总消融人数的百分率因采取不同的消融策略而有不同，在70 95之间。慢性房颤导管消融成功率虽然显著高于药物治疗，但再次消融的比例高，对左心房广泛的消融是否会严重影响左心房机械传输功能尚无定
4、论，能否降低脑血管意外的发生率亦需进一步探讨1。同时严重并发症发生率控制在可以接受的水平(13)，且并发症的发生与术者的经验密切相关。该项治疗仍然远非完善。1.3.3 外科手术自20世纪80年代以来，外科医生采用多种手术方式治疗心房颤动，其中以Cox创立并经改良的迷宫手术(mazeoperation)最为有效。近年来许多研究在迷宫手术径路的基础上，采用冷冻、射频、微波消融并辅以胸腔镜等创伤性小的微创消融手术对心房颤动进行治疗，取得了满意的效果。射频消融手术在我国开展时间最早，范围最广泛、中长期疗效确切，与微波、冷冻、HIFU等其它消融能源相比，射频消融系统无论在使用的可靠性、技术的先进性、效果
5、的稳定性上都是目前外科手术治疗房颤的优先选择。2但术中如为增加消融的透壁性采取延长消融时间、加大输出功率或操作技术不当，可导致房壁穿孔、食管损伤及冠状动脉损伤。其中左房室管瘘是其最严重的并发症。射频消融手术存在的问题微波、射频、冷冻等各种消融手术治疗心房颤动已取得了良好的效果。现代微创外科技术的进步使房颤的外科治疗获得了新生。其主要适应人群即为孤立性房颤和阵发性房颤，其主要特点为快速、有效、方便而且安全。具体来讲，该手术是通过在病人双侧肋间各做3个微小切口，在胸腔镜视野监视下，采用双极射频装置(Atrlcure TM)进行治疗。其主要操作包括四项：双侧肺静脉的广泛隔离；左房的线性消融；心外膜部
6、分去神经化；以及左心耳的切除操作。目前就国外已有的经验来看，与导管消融相比，WoMinimaze手术高达90的单次房颤治愈率、低并发症率较低的治疗费用使其有着令人鼓舞的应用前景。国内安贞医院采用微波消融治疗房颤超过600 例结果显示，总成功率70%-90%，不仅实现房颤的微创外科治疗，且无任何器械相关并发症发生。3无论是从理论层面还是技术角度，该技术可能带给我们的不仅是一种新型而有效的治疗方法更是治疗理念的更新和提高。41.4 导管消融治疗与外科手术治疗的比较外科手术治疗房颤的优势在于以下几个方面：1） 消融线的透壁性和连续性是内科导管消融所难以比拟的，可以试组织坏死更彻底；2） 外科手术的另
7、一大优势为可以对左心耳血栓形成的病人施行左心耳切除，从而消除栓塞的风险，为存在抗凝禁忌证或者不愿接受口服华法林抗凝治疗的患者提供了新的治疗选择。即使房颤病人尚未合并血栓形成，左心耳切除也可以明显减少其风险性，术后发生脑卒中及其他栓塞性疾病的风险降低，可减少术后病人服用抗凝药物。虽然近年来，经导管左心耳封切也得到了发展，但仍需进步。3） 病人无需经历导管消融中长时间的x射线暴露无放射性损伤，避免对病人有远期的致癌和致突变作用；4） 在直视或监视下进行，消融线路清晰，准确，并且完全可以避免如肺静脉狭窄等并发症的发生，并且与导管消融相比，术后出现房速等心律失常的几率极低；5） 有效性高：根据国际上的
8、报道：以阵发性房颤为主要的治疗对象，并且也包括严格选择的永久性房颤患者，6个月时，总体治愈率可达到913，并且病人无服用抗心律失常药物及抗凝药物；术后2年的总体治愈率为80；而且无术后中风的发生；3外科手术治疗房颤的不足之处有：射频消融治疗房颤由于迷宫消融术心房划线较多，操作复杂，手术人员掌握相应的技术难度较高，术后并发症高而限制了临床上的推广应用。这一点在外科手术治疗房颤的进程中起致命的限制作用。导管消融治疗房颤的优势：导管射频消融，热球囊导管、冷球囊导管、激光球囊导管和微波消融导管等新技术的发展进一步让更多医生掌握导管消融技术，降低复发率，减少并发症，使更多房颤患者受益。最新研究显示房颤消
9、融维持窦律患者生存率显著高于药物治疗患者，建议导管消融作为一线治疗。其并发症虽严重，但多不会造成长期后果。3 导管消融已经在房颤的治疗中起主导作用，在导管消融专家共识中，对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗；对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一。5 此外，对于瓣膜病合并房颤的病人研究结果显示，射频迷宫术对瓣膜病合并心房颤动病人是简单、有效的治疗方法。若未行迷宫术，对于病史小于1年，左房直径小于50mm的阵发性心房颤动，瓣膜置换术后行经皮经导
10、管消融术亦为一种有效的治疗方法。6 二 小结目前导管消融仍是治疗房颤的主力军，对于阵发性房颤，导管消融可作为首选。对于病史长，合并器质性疾病的房颤，可以在进行外科手术治疗的同时，可在外科直视下操作。可减少手术并发症。外科微创手术的优势不可估量，因其直视性、微创性、时间短、并发症少等优势，在未来治疗房颤中会占有一席之地。目前非药物治疗房颤开展时间不够长，需进一步随访研究比对，明确其有效性，寻找出最适宜的方法解救房颤患者。References:1.李小庆等, 心房颤动非药物治疗的现状和进展. 心血管病学进展, 2009. 30(3).2.孟旭. 心房颤动的手术治疗. in 第九届中国南方国际心血管病学术会议. 2007. 广州.3.杨延宗, 马长生 and 张澍, 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2005. 19(6).4.孟旭. 现代微创心脏外科技术治疗心房颤动目前的发展与中国的现状. in 第九届中国南方国际心血管病学术会议. 2007. 广州.5.黄从新等, 经导管消融心房颤动中国专家共识. 中华心律失常学杂志, 2008. 12(4).6.卢春山等, 外科射频消融术与经导管消融术治疗瓣膜病性房颤的疗效对比. 中华胸心血管外科杂志, 2008. 24(5).
