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1、医疗损害责任的因果关系证明及举证责任下三、医疗损害责任因果关系要件的证明规则和举证责任缓和(一)一般情况下应由原告自己举证证明在医疗损害责任纠纷诉讼中，一般情况下，因果关系要件的证明应当实行举证责任的一般规则，即“谁主张，谁举证”，受害患者一方主张医疗行为与自己的损害后果之间具有因果关系，应当承担举证责任，提供充分的证据证明因果关系要件成立。凡是能够提供证据证明因果关系的，不应也不必实行举证责任缓和，受害患者一方不能提供证据证明因果关系的，应当承担败诉的结果，医疗损害责任不成立，医疗机构不承担侵权责任。不过，通常情况下，在医疗损害责任中，由于信息不对称以及患者所处的地位，患者能够证明自己的损害
2、与诊疗行为有因果关系的，多数不是那些医疗技术损害责任，而是医疗伦理损害责任。例如，医疗机构一方对患者未尽告知义务、保密义务，或其他未尽医疗伦理和医疗良知的医疗过失行为，以及患者的自我决定权、知情同意权、隐私权等民事权利受损害的，患者都应当能够证明其中的因果关系，并不需要举证责任的缓和。在这些情况下，如果患者不能证明因果关系的，不构成医疗损害责任。(二)在特殊情况下实行举证责任缓和在医疗损害责任纠纷诉讼中，若受害患者一方符合必要条件，可以实行因果关系举证责任缓和，即有条件地进行因果关系推定。因果关系的举证责任缓和与因果关系完全推定的举证责任倒置不同。举证责任缓和与举证责任倒置的基本区别是：(1)
3、实行条件的区别。举证责任缓和并不是完全的举证责任倒置，而是有条件的举证责任倒置，或者就是举证责任转移、转换。作为原告的受害患者一方必须首先承担举证责任，证明因果关系的盖然性，或者证明疫学因果关系推定的基础，或者证明公害、药害以及医院大面积感染等诉讼中的因果关系的概率达到相当水平，或者证明情况证据;而完全的因果关系举证责任倒置是无条件的，符合条件就应当推定有因果关系，原告不承担举证责任。(2)完全推定和不完全推定的区别。在举证责任缓和，对因果关系是不完全推定，受害患者一方不能就因果关系存在的事实毫无证明，就直接由法官推定因果关系存在，而由医疗机构承担没有因果关系的举证责任;而在举证责任倒置，因果
4、关系是完全推定，原告完全无须证明即可推定。(3)原告先证明还是被告先证明的区别。举证责任缓和，是由原告先举证证明一定的事实存在，之后才能进行推定;而举证责任倒置是被告先证明，即在推定之后，被告承担举证责任，并且免除原告的先证明的责任。在一般情况下，对于医疗技术损害责任应当实行举证责任缓和。医疗技术损害责任的范围，包括医疗机构及医务人员在从事病情的检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行以及病情发展过程的追踪、术后照护等医疗行为中，因不符合当时的医疗专业知识或技术水平的疏忽或者懈怠所造成的患者的人身损害。在这些范围内，参照德国和日本相关司法实务的经验，可以确定，患者是在医疗机构及医务人员所控制
5、的人员、机器设备、地点或者其他风险范围内受到损害，且其损害的发生有违经验法则者，以及受害患者一方举证证明因果关系极为困难者，法官即可认为具备举证责任缓和的条件，受害患者的因果关系举证责任即可减轻或者转换，实行有条件的因果关系推定。其必要条件，其实就是侵权责任法草案第59条中所说的“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的”。因此，在举证责任缓和规则下的因果关系推定规则，盖然性因果关系规则和事实本身证明规则具有实行的借鉴意义。在我国的医疗损害责任因果关系要件的证明中，应当主要采用盖然性因果关系规则或者事实本身证明规则，在特定的情况下，也可以采用疫学因果关系规则或者概率因果关系规则。受害人只要证
6、明自己在医院就医期间受到损害，并且医疗机构的医疗行为与其损害结果之间具有因果关系的相当程度的可能性，就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果之间因果关系的高度盖然性，更不是必然性。法官在受害患者及其近亲属对因果关系的证明达到了可能性的标准之后，即对因果关系实行推定。(三)因果关系证明的举证责任缓和的具体证明规则1.受害患者证明存在因果关系的相当程度的可能性。受害患者一方在诉讼中，应当首先证明因果关系具有相当程度的盖然性，即医疗行为与损害事实之间存在因果关系的可能性。相当程度的盖然性就是很大的可能性，其标准是，一般人以通常的知识、经验观察即可知道二者之间具有因果关系。例如，病患在接受手
7、肘部手术时，其腿部和生殖器却因手术而损伤，根据一般的知识、经验，病患于手术房中，处于昏迷状态，纵使原告未证明被告的过失和因果关系，也可以推知其有因果关系。受害患者证明自己在手术房进行手术，并且在从手术房出来的时候，就存在这样的损伤，即为存在相当程度的盖然性。受害患者一方没有相当程度盖然性的证明，就不能直接推定因果关系。原告证明盖然性的标准是，受害患者提供的证据，使法官能够形成医疗违法行为与患者人身损害事实之间具有因果关系的可能性的确信，其范围为相当程度的可能性，而不是高度盖然性。原告的证明如果能够使法官建立相当程度的可能性，或者较大的可能性的确信，原告的举证责任即告完成。2.法官对因果关系实行
8、推定。法官在原告作出上述证明的基础上，可以作出因果关系推定。推定的基础条件如下。首先，如果无此行为发生，通常不会有这种后果的发生。要得到这个结论，首先应当确定事实因素，确认医疗违法行为与损害事实之间是否存在客观的、合乎规律的联系。其次是顺序因素，即分清医疗违法行为与损害事实的时间顺序。作为原因的医疗违法行为必定在前，作为结果的患者人身损害事实必须在后。医疗机构一方如果否认因果关系要件，直接举证证明违法医疗行为和损害结果之间的时间顺序不符合要求，即可推翻这个推定。其次，不存在其他可能原因，包括原告或者第三人行为或者其他因素的介入。应当在损害事实与医疗行为之间排除其他可能性。当确定这种损害事实没有
9、任何其他原因所致损害的可能时，包括受害患者一方自己的原因，以及第三人的原因，即可推定该种医疗行为是损害事实发生的原因，才可以推定因果关系。再者，所发生的医疗损害结果是在医疗机构对患者的义务范围之内。对此，应当确定三个“发生”：一是损害结果确实是在医疗机构的医务人员的参加下发生;二是损害结果是在医疗机构的职责范围内发生;三是损害结果是在医疗机构救治受害患者的过程中发生。符合这样的要求才能够实行因果关系推定。最后，判断有因果关系的可能性的标准是一般的社会知识、经验。基于健全的市民经验上直观的判断，其因果关系存在的疑点显著存在，且此疑点于事实上得为合理说明，有科学上假说存在者，则法律上即可推定因果关
10、系的存在。推定的标准，并不是科学技术证明，而是通常标准，即按照一般的社会知识、经验判断为可能，在解释上与有关科学结论无矛盾，即可进行推定。实行因果关系推定，就意味着受害人在因果关系要件的证明上不必举证证明医疗损害因果关系的高度盖然性，而是在原告证明了因果关系盖然性标准的基础上，由法官实行推定。3.实行举证责任倒置，由医疗机构证明医疗行为与损害没有因果关系。在法官推定因果关系之后，医疗机构一方认为自己的医疗行为与损害结果之间没有因果关系，则须自己举证证明。只要医疗机构举证证明医疗行为与损害事实之间无因果关系，就可以推翻因果关系推定，能够免除自己的责任。医疗机构一方证明自己的医疗行为与损害结果之间
11、没有因果关系，证明标准应当采取高度盖然性的标准，即极大可能性。对此，被告认为自己的行为与损害结果之间没有因果关系，应当证明到法官确信的程度。对此，医疗机构一方否认因果关系要件，应当针对上述四点进行：第一，无医疗行为，损害也会发生。第二，有他人或者受害患者一方的过错存在，并且是其发生的原因。医疗机构一方如果能够证明在医疗行为和损害事实之间存在其他可能造成损害的原因，例如受害患者自己的行为或者第三人的行为是造成损害的原因，就可以否认自己的侵权责任或者减轻自己的侵权责任。第三，自己的医疗行为不是造成损害发生的原因。第四，具有科学上的矛盾，不可能存在这样的结果时，按照这个推定形式无法得出这样的结论，就
12、可以推翻因果关系推定。4.医疗机构举证的不同后果。实行因果关系推定，要给医疗机构举证的机会，使其能够举出证据证明自己的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，以保护自己不受推定的限制。如果医疗机构无因果关系的证明是成立的，则推翻因果关系推定，不构成侵权责任;医疗机构不能证明或者证明不足的，因果关系推定成立，具备因果关系要件。其证明的标准，一般认为应当是高度盖然性，据此才能够推翻因果关系推定。但是按照我国香港地区的法律，则假设被告的证明与法院的推定在可能性上程度相当，那么由于原告承担举证责任，原告将会面临败诉的结果。由于我国在医疗损害责任的因果关系证明上实行举证责任缓和，当实行因果关系推定后，举证
13、责任转移到医疗机构一方，因此，应当依照前一种意见处理，即医疗机构证明因果关系的不存在达到高度盖然性的时候，才能够推翻因果关系推定。(四)对因果关系中原因力的证明在已经确定医疗机构及医务人员的医疗行为与损害结果有因果关系，并且存在医疗过失，构成医疗损害责任的时候，应当适用原因力规则，以更准确地确定医疗机构的赔偿责任。其原因在于，医疗过失行为在一般情况下，并不是医疗损害后果发生的全部原因。例如不当医疗行为、落后医疗设备、就医者特异体质以及第三人行为等，都有可能成为医疗损害结果的原因。因此，在医疗损害中可能存在复数原因，并且复数原因与其产生的结果可能存在多种组合关系，诸如连锁因果关系、递进因果关系、
14、异步因果关系和助成因果关系。当医疗损害责任纠纷存在这种情况时，应当适用原因力规则，减轻医疗机构的赔偿责任。医疗损害责任中的原因力，在医疗领域通常被称作医疗过错参与度或者损害参与度、医疗参与度或者疾病参与度。事实上，这些概念都是指医疗过失赔偿责任的原因力程度，通常是指医疗事故造成的损害后果与患者自身疾病共同存在的情况下，前者在患者目前疾病状态中的介入程度。在侵权责任法中，原因力的基本规则是，在数个原因引起同一个损害结果的侵权行为案件中，各个原因构成共同原因，每一个原因对于损害结果具有不同的作用力;不论共同原因中的每一个原因是违法行为还是其他因素，行为人只对自己的违法行为所引起的损害承担与其违法行
15、为的原因力相适应的赔偿责任份额，不是由自己的违法行为所引起的损害结果，行为人不承担赔偿责任。因此，所谓的医疗过错参与度等概念，就是侵权法中的原因力规则。在医疗过失赔偿责任中，医疗过失行为与其他因素例如患者自身的疾病原因共同结合，造成了同一个医疗损害后果，那么，医疗过失行为与其他因素各有其不同的原因力，医疗机构仅对自己的过失医疗行为所引起的那一部分损害承担赔偿责任，对于患者自身原因等引起的损害部分不承担赔偿责任。对于医疗过失行为在患者损害中的原因力的证明，一般不是由受害患者证明的，而应当由医疗机构承担举证责任。其理由是，患者一方已经证明因果关系并被法官所确认，或者法官根据患者一方的证明进行推定且
16、医疗机构没有提供证据推翻因果关系推定，那么，医疗机构一方如果想减轻自己的责任，就必须证明自己的医疗行为对损害发生的原因力，能够证明自己的医疗行为不具有100%的原因力的，当然可以按照原因力的规则减轻其责任，反之，当然按照全部赔偿原则对患者的损失予以100%的赔偿。(五)医疗损害责任鉴定在因果关系的证明中，医疗损害责任鉴定具有重要的价值。如果是受害患者一方证明因果关系，如果能够提供医疗损害责任鉴定确认因果关系的，就是最好的证明。如果实行举证责任缓和，则受害患者一方不一定要提供医疗损害责任鉴定作为证据。如果证明了或者推定了因果关系存在，则医疗机构主张自己的医疗行为不是造成损害的全部原因而减轻责任的，则必须提供医疗损害责任鉴定，以证明原因力的大小。在这种情况下，医疗机构往往由于拒绝承认自己的医疗行为构成医疗损害责任，因而拒绝提供这类的鉴定结论作为证据，其后果可能是不仅
