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1、注册安全工程师职业资格考试精讲一、大纲要求： 检验应考人员对典型事故案例的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分与处理、整改措施与总结的熟悉程度。二、重点、难点： 1、掌握典型安全生产事故的调查、分析和处理方法； 2、掌握事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识。 三、内容讲解： 案例27 某轮搁浅沉没事故 某年某月某日21：30时许，某省某集团有限公司所有、某县海运公司经营的某轮，在该县港海域搁浅沉没，船上12名船员，1人获救，9人死亡，2人下落不明，直接经济损失约270多万元。 （一）、事故情况及经过 1某轮船舶概况 该船舶总长71 m，型宽11 m，型深3. 55 m
2、，总吨776 t，净吨435 t，载重1200t，钢质货船，横骨架式结构，l货舱，限5级风以下航行。救生设备：某型气胀式救生筏2只。某轮原是一艘1 000t级长江非动力驳船，后改建为自航货船，再后来改建成集装箱舱船，再又改装为通舱散货船。 2救生筏概况 某轮所配两只救生筏，由某救生设备厂制造，为单浮胎渔用简易筏(目前该型式救生筏已为淘汰产品)，该救生筏使用说明书中注明：可供海洋捕捞的渔业船舶作救生配备之用。据该厂介绍，该型式救生筏只能用于近海渔业捕捞船，绝对不能用于其他船上。 某轮所配两只救生筏最后一次打开检验日期是某年某月某日，由某市气胀式救生筏检修站检验。3.事故发生时的自然条件 (1)
3、某气象台天气预报：事故前一天有雨，东转东南风6级，下午转北转东北风67级逐渐增强到78级，中到大浪转巨浪。当日有雨，北到西北风78级，次日转67级，巨浪转大浪。 (2)该县气象局合德地区测站(离海港约20 km)天气实况记录(地面气象观测资料)：事故前一天23：40时至当日20：00时，阴有雨，雨量中等，降水量277 mm，最低温度54，东到东南风4级，最大8级；当日20：00时至次日15：30，降水量83 mm，最低温度41，东南风3级，下午转西北风4级，最大8级(注：沿海风力比内陆风力一般大12级)。(3)据在事故现场的救援轮提供：当日晚东南风89级，阵风10级，海浪很大(估计大到巨浪)。
4、 (4)潮汐情况。事故前一天，高潮是18：16，潮高215 cm。当日：高潮时为06：1919：14，潮高224 cm228 cm；低潮时为13：51时，潮高61 cm。 (5)港口航道、航标：该港位于某省沿海中部，某河入海处，是一个典型的淤泥质海岸上的河口港，河口有一定范围较大的拦门沙，是影响进出港船舶航行安全的主要因素。该港口入海航道长约8. 1海里，其中拦门沙段航道较浅，海图水深不足1 m，最浅段东西长约1海里，千吨级船舶进出港需要乘高潮。此外，拦门沙航道水深情况因风流影响而变化较大。 该港原设有浮标5座(1号浮至5号浮)。事故发生时，5座浮标中仅存1号浮和4号浮，均已不发光，2号浮、3
5、号浮和5号浮已漂失。4事故经过 某轮事故前2日约24：00时载755t煤从某港返回当地港，吃水前26m、后2. 7 m，未封舱(货舱敞开)，航速56kn，船上共有船员12人。 前一天傍晚，“某轮趁当晚高潮进该港过程中，因船舶转向稍晚而在3号浮附近搁浅，未能进港，退回1号浮抛锚。夜里，海上风浪增大，船有摇晃。 当日03：30，该传输线再次进港。当时海面风雨交加，东南风，风力67级，涨潮南流。该轮在进港过程中，因受风流影响，航速很慢，船舶操作困难，渐向北偏，后被风浪推向浅滩，在接近3号浮位置处搁浅，抛右锚。 06：25，该轮告公司，船已搁浅，请求公司派一空船来拖一下。 07：30，该传输线受风流(
6、高潮后转北流)影响，向北走锚，又抛左锚，全车顶风，右舵，仍无法控制住船位，船仍向北移动。之前，船员曾试图封舱，但因风浪大未成功。 07：40，船被风浪推至2号浮位置。 08：00，该轮发生强烈摇摆，大浪撞击飞进煤舱左侧。 08：20，该轮被风浪推至1号浮附近。 08：45，某轮左舷梯被浪打掉。 10：00时，风浪加大，某轮煤舱进水增多，船发生左倾。船长要求公司派渔船前往救援接人。公司接报后，派人在港内联系过多条渔船，都因风大浪急，无法前往救援。在港海轮受潮水限制也无法出港救援。 12：30时，某轮再次向公司报告：请公司速派渔轮接人。 从15：00至16：00，某轮继续向左舷倾斜，货舱里积水很多
7、，船长命船员将两只救生筏抬至驾驶台右侧二层甲板。 17：30，看见救援轮出来，某轮开始起锚。当左锚离底后起右锚，锚机停电。随后，主机、辅机又相继停止工作(后清洗油道，主机又恢复了正常)，船长即命启用应急发电机照明。 17：45，救援轮抵达某轮附近，但因风浪太大，加之水深不够，多次试图接近该轮均未成功，只好在离某轮l海里左右处抛锚。看见救援轮无法接近，又无渔船前来，某轮船长向公司要求登筏弃船。 21：00， 某轮船体向左倾斜严重，船长担心船舶突然倾覆，于是决定打开救生筏，登筏。 21：10，某轮船长再一次向公司要求离船。此时，某轮船员已在大副带领下分成两组，每组6人从右舷主甲板上开始分别登筏，船
8、长刘某和水手王某最后登筏。当王某两手扒在船旁，脚已够到筏时，听到筏上有人喊“筏漏气了”，王某立即爬回船上，接着看见筏很快沉下去，听见另一只筏上也有人喊漏气，看见筏也往下沉，并听到有人叫救命。两只筏沉时，扣在船上的绳子均未断。 21：30左右，某轮由于货舱大量进水而沉没。 21：40左右，王某向救援轮报告：“他们都登筏了，筏漏气，他们都落水了，船上就剩我1人。”王某通报情况后，发现船舷也上水了，于是设法进入海图室，等待救助。 22：30左右，王某发现西边偏北方向的岸边有两颗红光降落伞，立即将情况报告了救援轮。救援轮接报后，将情况报告了公司。公司立即指示巡逻队赶往某电厂煤炭场方向查找，一直寻找到天
9、亮，因雨夜、浪大、滩广，没有发现救生筏和落水人员。 24：00左右，王某最后一次与救援轮通话称：“我现在海图室里，请你们快想办法救我，高频快没电了”。 7 日 06：20，某号轮出海救助王某，07：00，将王某救下。 5事故损失情况 某轮搁浅沉没事故造成某轮船舶沉没、货物全损，11名船员遇难(9人死亡，2人下落不明)，直接经济损失(不含搜寻救助费用)人民币272. 8892万元。 6救助经过 事故当日06：25，船运公司接到某轮搁浅请求派船救助的报告。14：20，该港务局和公司领导研究决定设法让救援轮即刻靠泊卸煤载出海救助，派有经验的船长支援救援轮船长工作，配足营救物资。16：50，救援轮在码
10、头减载后出海救援。17：45，救援轮抵达某轮附近，但因风浪太大，加之水深不够，多次试图接近该轮均未成功，于19：00在离某轮1海里左右处抛锚。21：40左右，救援轮接到王某报告“他们都登筏了，筏漏气，他们都落水了，船上就剩我1人”，立即向某轮靠拢。23：20，救援轮靠近某轮，两船相距很近，因水浅无法再靠近，救援轮3次发射抛绳器，但终因风浪大，加之视线不清，未找到某轮上，随后救援轮又将船上的一只救生筏放入水中，并在现场搜寻。 某轮遇险后，各级领导及有关部门非常重视，迅速展开对遇险船员的搜寻救助工作。本次救助共历时7天，动用飞机2架次、海船9艘186个航次、渔轮25艘6340人次。使1名船员获救，
11、并搜寻到9具尸体和船舶证书。（二）、事故原因分析 1船舶始终未封舱是导致某轮沉没的直接原因 某轮平时就存在着航行经常不按规定封舱的情况。此次事故发生前，某轮从某港开航时又未按规定进行封舱。航行途中，船长从天气预报中得知将有大风浪，也没有安排船员封舱。特别是在事故前一日晚，该轮高潮进港未果，必将在海上遭遇中雨和大风事故。当日早晨，该轮进港过程中遭遇大风浪时，船长叫船员封舱，但此时因风浪太大，封舱已不可能。某轮未封货舱，货舱口在大风浪和雨水中始终敞开，造成海水和雨水毫无阻挡进人货舱，致使船舶丧失浮力，直接导致了船舶左倾并最终沉没。 2救生筏存在严重缺陷及弃船登筏时机不当是造成某轮船员遇难的直接原因
12、 (1)某救生设备厂自开始生产该型救生筏至今，一直未取得该救生筏船用产品型式认可证书，实际上不具备生产该型式救生筏资格。某轮配备该型式救生筏，不符合ZC规范要求。 (2)而某气胀式救生筏检修站主要从事海洋捕捞渔船气胀式救生筏的检修，没有取得中华人民共和国船舶检验局认可证书，不具备为沿海货物运输船舶配备的救生筏进行检验的资格，但该救生筏检验站却对某轮救生筏进行了检验，并且签发了标有“本站经中华人民共和国船舶检验局认可字样”的气胀救生筏检修证明。该检修证明与ZC认可的证书格式完全相同，使船舶检验和船舶安检人员在不熟知该站是否具有检验资质情况下，无法辨认其有效性。 由于船舶配备的救生筏属渔用简易救生
13、筏，不符合规范要求，存在严重缺陷，船员登筏后即产生漏气，直接导致11名船员落水遇难。另外，某轮遭遇风浪特别是船舶左倾后，船员情绪不稳定，心理恐慌，船长对遇险形势判断失误，认为船舶会迅速倾覆，所以选择了黑夜、风大浪急时登筏弃船，弃船时机选择不当。3.天气海况恶劣是造成某轮沉没及船员遇难的客观原因。 事故发生当天的天气海况为：中雨，风力78级，阵风10级，大浪到巨浪，最低气温4.1 C。恶劣的天气海况致某轮当日早晨第二次进港过程中操纵困难，航速降低，船舶难以控制，导致再次搁浅。此后，尽管船舶抛锚开船抵抗风浪，但长时间遭遇的狂风巨浪已严重超过某轮的抗风能力，使该轮在风浪作用下走锚，甲板上浪、货舱大量
14、进水，船舶倾斜，最终导致沉没。 恶劣的天气海况使许多救助措施无法实施，直接导致救助成效不大。由于当天风大浪急、黑夜、天气寒冷、水温低，船员落水后体温下降很快，无力自救；其他救助力量难以展开搜寻。 4港口通航环境差是造成某轮搁浅的客观原因 该港口门外是开敞式海域，既无挡风遮浪的自然屏障，也没有防波堤等防浪设施和避风锚地，船舶无处避风，加之流沙底质，易发生船舶走锚。 该港航道水深变化较大。因长时间未进行测量，现可查到的最新水深资料是几年前的，已不能反映目前水深的实际情况。由于该港拦门沙使乘高潮进港船舶的进港时间受到严格限制，又没有真实反映目前水深情况的最新水深资料，加之大部分浮标漂失(特别是作为船
15、舶进出港转向最重要参照物的2号、3号浮标的漂失)，仅存的浮标又不发光，使船舶进出该港十分困难。 本次事故中，某轮两次乘高潮进港两次搁浅，未能及时进港导致在港口门外海上遭遇大风浪。 该港的通航环境也给此次救助工作带来困难，大船因水浅无法出河口和靠近难，小船又因风浪大而无法前往救助。因此，各方面虽投入了很大的力量，但成效不大。 综上所述，某轮搁浅沉没事故的原因是该轮事故航次始终舱口敞开，加之气象海况恶劣，甲板大量上浪，海水直接从舱口灌入大舱，造成船舶丧失稳性倾侧沉没。因救生筏存在严重缺陷，船员在风大浪急、黑夜下雨、天气寒冷的情况下弃船登筏，筏体漏气沉没，造成登筏船员落水遇难。某轮搁浅沉没事故是一起重大水上交通责任事故。（三）、事故责任 1船长对造成某轮搁浅沉没及船员遇难负主要责任 (1)船长未按规定指挥船员进行封舱，存在
